急性化脓性阑尾炎术后并发肠系膜静脉血栓原因分析附两例报告

【摘要】目的:通过分析两例老年阑尾炎病人术后并发急性肠系膜静脉血栓形成,探讨其病因及可能的预防措施。方法:今年诊治的两例急性化脓性阑尾炎患者,术后并发肠系膜静脉血栓形成,分析其发生特点。结果:两例均为老年、病情重、合并症多患者,诊断明确时均已经发生部分小肠坏死,行一期肠切除及吻合术,并抗凝治疗。结论:阑尾炎症严重的老年病人,围手术期应警惕腹腔内静脉血栓形成的危险。

【关键词】急性肠系膜静脉血栓形成;阑尾炎;临床治疗

【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)18-176-2

阑尾炎引起急性肠系膜静脉血栓形成(AMVT)较少见,且临床表现无特异性,早期诊断困难。当病程发展至广泛肠坏死时,死亡率极高。尤其老年病人且有较多临床合并症更易发生。近年来众多医院对于老年病人尤其伴随多种合并症的患者,术后常规抗凝治疗尚有争议,但笔者认为术后抗凝应有一定意义,能够减少急性肠系膜静脉血栓的发生率。

1病历摘要

1.1例1

男,68岁。主因转移性右下腹疼痛2d,加重伴呕吐2h入院。患者于2d前无明显诱因出现下腹部疼痛,以右下腹明显。伴恶心、呕吐及发热,体温最高39.4℃。既往史:患者既往有高血压,糖尿病、脑梗塞病史。查体:T 39.2℃,P 97次/min,R 25次/min,BP 147/85mm Hg,神清合作,急性痛苦面容,皮肤巩膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性音,心律齐。无腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波。全腹压痛及反跳痛,以右下腹部明显,肝脾未及,未触及包块,移动性浊音(--)来我院急诊科诊断为:急性腹膜炎、急性化脓性阑尾炎。急诊连硬外麻醉下行阑尾切除术。病理所见:阑尾位于盲肠上外方,浆膜充血水肿,有多量脓苔,系膜水肿明显,末段阑尾坏死穿孔腹腔内有脓性渗出,量约200ml大网膜未下降。术后行抗炎、补液及对症治疗。患者术后及第2d生命体征平稳,未排气。第3d患者主诉腹胀,伴恶心、呕吐,呕吐为胃内容物,经对症治疗后未见明显缓解,1d后出现腹痛,呈持续痛,间断性加剧,移动性浊音(+),肠鸣音消失。查体:T 38.8℃,P 87次/min,R 23次/min,BP 140/85mmHg,神清合作,急性痛苦面容。无腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波。全腹压痛,以脐周部明显,肝脾未及,未触及包块,移动性浊音(+)。辅助检查:RBC3.54×1012/L,Hb 92g/L,WBC22.4×109/L,N86%,腹部B超:胆囊壁厚、毛糙,可见胆固醇结晶,尿常规正常,血淀粉酶45U/L、尿淀粉酶140U/L,腹部X线示:未见膈下游离气体。急行床旁肠系膜血管B超示:肠腔高度胀气,肠系膜血管显示不清,腹腔伴中等量积液。初步诊断:腹痛原因待查。急诊全麻下行剖腹探查,术中见腹腔内淡红色腹水、小肠系膜静脉呈紫蓝色、距屈氏韧带约30cm下有10cm坏死,肠系膜上静脉分支见血栓形成,术后行抗凝、抗炎、禁食水,补液及营养支持对症治疗,住院19d痊愈出院。出院口服抗凝药物治疗,随访6个月无复发。

1.2例2

女,73岁。主因转移性右下腹痛3d,患者3d前无明显诱因出现转移性右下腹痛,伴恶心、呕吐及发热。查体:T 37.6℃,P 102次/min,R 28次/min,BP 156/90mmHg,神志清楚,痛苦表情,被动,全身皮肤及黏膜无黄染及出血点,全身浅表淋巴结无肿大,心肺听诊无异常,腹部膨隆,腹肌紧张,全腹压痛(+),尤以右下腹压痛及反跳痛明显。肝、胆、脾触及不满意,移动性浊音(-),肠鸣音弱。既往史:患者既往有腹部手术史,具体不详。患者有高血压、冠心病,肝硬化史。来我院急诊科诊断为急性腹膜炎、急性化脓性阑尾炎,急诊连硬外麻醉下行阑尾切除术。病理所见:阑尾位于盲肠前方,长约7cm,直径约1cm,浆膜水肿,上有多量脓苔,腹腔内有脓性渗出,量约300ml,大网膜无下降。术后及第3d患者病情平稳,无主不适。术后第4d患者诉腹部隐痛伴腹胀,无明显压痛及反跳痛,伴恶心、呕吐,给予对症后有所缓解。第5d患者诉腹痛加剧,呈全腹压痛及反跳痛,移动性浊音(+)血常规:Hb 146g/L,WBC 20.7×109/L,N 83%,尿常规,尿蛋白(-),白细胞:无,血糖4.56mmol/L。B超示:上腹探查:肝脏缩小,被膜不光整,肝实质回声增粗,肝内血管显示不清,脾脏增大,肋下可及3.0cm,厚4.0cm,于右下腹可见中量腹水。提示:肝硬化;结合临床。随后在全麻下剖腹探查术,术中见腹腔有中等量血性液体及暗紫色坏死肠管,将切口上下延长,探查见坏死肠管距回盲管60cm左右,约有30cm回肠失去光泽及弹性,大的肠系膜血管如树枝状增粗,剪开病变系膜,可见小静脉内血栓淌出,呈紫色坏死肠管,无恢复可能,近端回肠充气扩张、充血、其余无特殊异常所见,距坏死肠管上下两端各20cm处切除坏死肠管,总长约70cm,远近断端肠管行端端吻合。术后行抗凝、保肝、输液、抗生素、营养支持及对症等治疗,恢复顺利,术后10d拆线,住院21d,痊愈出院,长期口服抗凝药治疗,随访4个月无不适。

2讨论

2.1急性肠系膜静脉血栓形成相关概念

急性肠系膜静脉血栓形成(AMVT)是一种临床少见的肠系膜血管阻塞性疾病。可发生于任何年龄,发病率占住院病人0.02%～0.07%[1-3],占肠系膜血管阻塞性疾病10%[1],尸体解剖发现率约0.05%[3]。

2.2急性肠系膜静脉血栓形成相关病因

由急性化脓性阑尾炎导致的急性肠系膜静脉血栓形成(AMVT)可分为原发性和继发性。原发性AMVT占20%～25%,与先天性凝血功能障碍有关,近年认为抗凝血酶III缺乏及S蛋白和C蛋白的缺乏亦是AMVT的高危因素[4]。且患者多有自发性凝血表现。继发性AMVT与获得性凝血功能障碍有关,任何可导致身体其他部位血栓形成的因素均可引起AMVT。常见诱因如各种原因造成的门脉高压时肠系膜静脉血流缓慢,胃肠道淤血;急性腹膜炎、腹腔感染均可造成肠系膜静脉血流减少,本两例病例患者正是由于高龄患者且伴随迷漫腹膜炎,导致静脉回流缓慢,细菌释放的凝血因子及毒素可造成局部高凝状态;脾切除术后血小板继发性增多;腹部手术及外伤时组织细胞损害,肠系膜发生炎症反应可导致机体处于高凝状态;腹部肿瘤、口服避孕药、糖尿病、流产、便秘等病因均有文献报道[2]。

2.3急性肠系膜静脉血栓形成诊断特点

AMVT无特异性临床表现,早期诊断困难,大多数患者以腹痛为主诉,在此之前往往有厌食、腹部不适、便秘、腹泻等前驱症状,而后腹痛逐渐加剧,常伴恶心、呕吐。腹腔穿刺可抽出血性液体,常有发热和血白细胞计数升高。术前诊断:目前对AMVT的早期诊断仍缺乏特异性依据。据目前文献报道,AMVT术前误诊率高达90%～95%[1]。以下几点有助于AMVT的诊断:(1)临床症状与腹部体征不成比例。病人早期均有较剧烈的腹痛,初起为阵发性,继而持续性,并有腹胀、呕吐、血便等症状,但体征较轻,腹部压痛、反跳痛、肌紧张不明显,直至出现肠坏死才出现明显腹膜刺激征。(2)有的病人腹痛可出现缓解期[2],病例二经对症后有所缓解。如果再次出现上述症状、特征,应高度怀疑AMVT的可能。(3)腹腔穿刺抽出不凝固血性腹水时对诊断很有帮助。由于AMVT进一步加重,肠曲发生出血性梗死,呈暗紫色大量血性液体从肠壁和肠系膜渗出至肠腔和腹腔[3]。此时腹部出现压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎特征,腹腔穿刺可抽出不凝固血性液体。(4)X线最常见为肠为梗阻表现,彩色多普勒超声可检测肠系膜的血流、肠壁及肠系膜的增生程度、腹腔渗出液的多少,但病人往往由于腹腔胀气,严重影响检查结果准确性,对诊断MVT具有一定的参考价值。选择性肠系膜上动脉造影是诊断MVT的一种可靠方法。由于条件限制,许多医院往往不能开展此项技术。所以临床上遇腹痛症状与体征不符的病人,应早期怀疑AMVT,在保守治疗的同时,严密观察病情变化,若有轻微腹膜炎体征,腹腔穿刺抽出不凝固血性液体,应高度怀疑肠系膜静脉血栓形成并肠坏死。本两例发病初起未能及时诊断出AMVT,正是由于临床症状不典型,又缺少特异性的临床诊断指标,导致肠坏死行肠切除肠吻合术。

2.4急性肠系膜静脉血栓形成治疗要点

肠系膜静脉血栓形成早期治疗中,只要没有出现腹膜炎体征积极行抗凝治疗,大约80%的患者都会取得良好的效果,由于早期肠系膜缺血导致的肠系膜血栓的形成是个可逆的过程,所以早期的抗凝治疗能够避免肠系膜血栓的形成。肠切除是治疗AMVT致肠坏死最有效的方法,术中如何确定切除肠段及系膜的范围,目前尚无理想的方法。一般要求距离病变肠管上、下缘各15～25cm处切除肠管,相应系膜也作扇形切除。抗凝治疗是肠切除术后的延续治疗,抗凝治疗越早越好,术后抗凝可降低复发率及死亡率。抗凝治疗中一般强调尽早给予患者肝素化,每8h使用5000～7000u肝素,疗程7～10d,随后口服抗凝药,疗程半年。

2.5本两病例的启示

AMVT早期诊断率低下,主要是AMVT早期缺乏特异诊断指标,其次是医生对此病的认识不足。阑尾炎引起AMVT少见,主要原因为严重腹膜炎老年患者合并糖尿病、肝硬化致门静脉高压等众多合并症。对于老年病人,病情较重,出现腹膜炎伴糖尿病等其它较多合并症的病人要密切观察术后病情,不要认为不排气、腹胀、腹痛是麻醉及手术后的常规反应,一旦患者术后出现症状和体征分离,即早期病情很重而病人体征不典型。对于老年患者腹胀腹痛不排气不要轻易认为阑尾残端漏,腹腔感染,尤其是术中荷包缝合满意的病人。如出现腹膜炎体征要及时开腹探查。近年来众多医院对于老年病人尤其伴随多种合并症的患者,术后常规抗凝治疗尚有争议,但通过上述病例笔者认为术后抗凝应有一定意义。

参考文献

[1] Boley SJ,Kaleya RN,Brandt LJ.Mesenteric Venous thrombosis,Surg ClinNorth Am,1992,72:183.

[2] Abdu RA,Zahour BJ,Dallis DJ.Clinieal review Mesenteric venous thrombosis.Surgery,1987,101:388.

[3] Sack J,Aldrete TS.Primary mesenteric venous thrombosis.Surg Gynecol Obstet,1982,154:202.