冠状动脉支架植入术后血清生化标记物升高的相关因素及其与预后的关系

摘要：目的 探讨不稳定型心绞痛(UAP)病人择期行冠状动脉支架植入术(CS)后血清肌钙蛋白I(cTnI)升高的原因及其对预后的预测价值：以及CS后cTnI、肌酸激酶同工酶(CK－MB)和高敏C反应蛋白(hS－CRP)之间的相关性。方法 对152例择期行CS的UAP病人，术前及术后8 h，16 h，24 h分别采静脉血测定cTnI，CK－MB及hs－CRP水平，以术后cTnI高于临界值3倍为心肌损伤临界值分为升高和正常组，分析两组冠状动脉病变特征、手术过程以及并发症等相关因素，观察住院及随访期间的主要心血管事件(MACE)，包括死亡、Q波性心肌梗死、再次血运重建。结果 住院期间，cTnI升高组和cTnI正常组再发心肌缺血事件有统计学意义(P＜0.05)。随访期间，两组MACE事件有统计学意义(P＜0.05)。多元回归分析示球囊扩张总时间、C型病变及术后分支闭塞在两组之间有统计学意义(p＜0.05)。在CS后cTnl升高组中，cTnI和CK－MB与hs－CRP的相关系数分别为0.134，0.126。结论 CS后cTnI，CK－MB和hS－CRP有相关性，但关联程度弱；术后cTnI升高与球囊扩张总时间、C型病变及术后分支闭塞有关；术后cTnI水平与CS后再发心肌缺血和MACE事件的发生密切相关，可以作为CS后病人预后的独立预测因子。

关键词：不稳定型心绞痛；肌钙蛋白I；冠状动脉支架植入；预后

中图分类号：R815 R256.2　文献标识码：B　文章编号：1672－1349(2007)10－0939－03

冠状动脉粥样硬化病变的形成是动脉对内膜损伤作出的炎症反应的结果。高敏C－反应蛋白(hs－CRP)是炎症过程中最具有标志性的因子。近年来的研究表明，根据hs－CRP水平可预测稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)病人的未来心血管事件。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后出现肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK－MB)升高与临床疗效及预后之间有相关性，其心血管事件发生率可能会增高。近期研究表明在心肌损伤中检测血清肌钙蛋白(cTnI)较CK－MB有更高的敏感性和特异性。Nageh等认为SAP病人行冠状动脉支架植入术(CS)后cTnI升高，在18个月时心脏不良事件增加，有独立的预后意义；UAP病人行CS后cTnI升高是否有预后意义，国内外文献甚少。本研究旨在探讨CS后cTnI升高的相关因素及其与预后的关系以及CS后cTnI，CK－MB和hs－CRP之间的相关性。

1　资料与方法

1．1　临床资料 选用2005年7月－2006年10月在山西医科大学第一医院诊断为UAP择期行CS病人156例，冠心病诊断严格按照WHO的诊断分型标准进行。术前有3例cTnI升高，1例CK－MB升高，均排除在外，余152例纳入研究组，其中男99例，女53例，年龄36岁～78岁(61.8岁±7.8岁)，入院时询问病史，进行体格检查，做18导联心电图，同时化验血糖、血脂、肝功能和肾功能等指标，术前测定CK－MB，cTnI，hs－CRP水平。

1．2　入选标准 纳入标准：①操作前cTnI和CK－MB均正常；②心绞痛病人术前7 d内无胸痛发作，术前3 d内无心力衰竭发作；③符合操作成功标准，即残余狭窄＜30％，远端血流达TIMI 3级。排除标准：①稳定型心绞痛病人；②急性心肌梗死病人；③陈旧性心肌梗死病人；④曾行经皮冠状动脉成形术(FFCA)病人；⑤恶性肿瘤，肝、肾功能不全，血液系统疾病，炎症、创伤，结缔组织病。

1．3　采血方法 病人空腹，术前、术后8 h、术后16 h及24 h分别采1次静脉血，测定cTni，CK-MB和hs-CRP水平。标本室温下放置20 min，离心取血清分别保存于-20℃冰箱，当天内测定cTni，CK-MB和hs-CRP水平。CK-MB正常值＜25U/L，cTnI正常值＜0.5μg/L，hs-CRP正常值＜3 mg/L。所检测的cTnI含量若有1次以上cTnI≥1.5 μg/L且有动态变化过程判为cTnI阳性，否则判为阴性。

1．4　手术方法 152例病人术前口服阿司匹林100 mg，每日1次；氯吡格雷(波立维)术前6 h达负荷量300 mg后减至75 mg，每日1次，口服；服用调脂药，β受体阻滞剂及硝酸酯类药物等配合治疗。手术由两名有丰富临床经验的主任医师严格按规程进行操作，以Judkins法行左右冠状动脉造影，定量判断至少有一处狭窄，且至少达70％以上(直径法)。以标准方法行CS，术中肝素(100～150)U/kg，并根据手术时间及部分活化凝血活酶时间(APTT)进行调整。必要时硝酸甘油0.2 mg冠状动脉内注射，可重复使用，记录手术相关参数。

1．5　随访 观察病人围手术期和随访(6～18)个月的主要心血管事件(MACE)。cTnI升高组中在住院期间有6例出现再发心肌缺血事件，其中有3例分支闭塞；cTnI正常组中有4例出现再发心肌缺血事件，两组比较有统计学意义(P＜0.05)。随访期间，cTnI升高组中有3例因UA再发进行了血运重建，其中1例是原支架植入处远端再狭窄，2例出现新的冠状动脉病变，病变的狭窄程度均＞70％，并成功行冠状动脉支架植入术。正常组中无一例出现MACE事件，二者有统计学意义(P＜0.05)。

1．6　统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计数资料以百分数表示，两组间比较采用t检验或χ2检验，两变量间的相关关系采用Pearson直线相关分析，P＜0.05有统计学意义，采用SPSS 11.5统计学软件进行处理。

2　结 果

2．1　CS后cTnI，CK－MB和hs－CRP三者之间相关分析 结果显示三者之间存在相关性，均呈正相关，有统计学意义(P＜0.01)。详见表1。

2．2　cTnI升高组和cTnI正常组，临床资料比较(见表2)

2．3　CS两组手术相关参数比较 两组在小血管病变、手术持续时间、球囊扩张平均压力、术中心电图ST段改变、冠状动脉痉挛以及冠状动脉夹层形成等相关因素无统计学意义(P＞0.05)，但球囊扩张总时间、球囊扩张总次数及术后分支闭塞等相关因素有统计学意义(P＜0.05)。详见表3。

2．4　hs－CRP术前和术后比较 152例行CS治疗病人术前hs－CRP为(3.49±2.27)mg/L，术后hs－CRP为(4.76±2.40)mg/L，术前、术后有良好的相关性(r＝0.92，P＜0.01)。

2．5　两组病人住院期间与随访期间MACE比较 cTnI升高组住院期间再发心肌缺血6例(15.0％)，而cTnI正常组为4例(3.6％)，随访期间cTnI升高组中靶血管血运重建3例

(7.5％)。

2．6　两组危险因素Logistic回归分析 将年龄≥70岁、糖尿病、A型病变、C型病变、球囊扩张总时间、球囊扩张总次数、术后分支闭塞列入多元回归模型，进行多因素回归分析，显示球囊扩张总时间、C型病变及术后分支闭塞在两组之间有统计学意义(P＜0.05)。

3　讨 论

CS作为冠心病治疗的方法，近年来得到广泛的应用和发展。据文献报道，CS后肌钙蛋白升高的比率多在30％～50％。肌钙蛋白的释放强烈提示心肌损伤，而且肌钙蛋白的释放量与心肌细胞坏死数量和心肌梗死范围相关。而cTnI较cTnT有更高的特异性。本研究表明CS后cTnI升高比例占26.3％，但有并发症的病人cTnI峰值更声，与国外Censer等研究结果相一致。

本研究对两组中的危险因素进行Logistic回归分析后结果示，C型病变、球囊扩张总时间及术后分支闭塞与术后cTnI升高相关。这可能是因为C型病变复杂、弥漫，球囊扩张次数多时间长，加重了局部心肌损伤；球囊扩张总时间较长可致手术引起较长时间的心肌缺血导致局部心肌损伤，反复的球囊扩张也可加重缺血再灌注损伤；还有一部分由于植入支架后，引起小分支或侧支的血管闭塞，从而引起局部心肌梗死受损伤。也有研究认为年龄、单次球囊扩张最长时间、球囊扩张最大压力、成角病变等和CS后肌钙蛋白升高有关，病例选择和手术操作上的不同可使这些结果不尽一致。CS相关病人cTnI升高组住院期间再发心肌缺血较cTnI正常组有统计学意义(P＜0.05)；在随访中，术后cTnI升高组和cTnI正常组之间靶血管血运重建有统计学意义(P＜0.05)，这与Madhu等的研究结果相似。但是Q波性心肌梗死、死亡却没有发生。可能与本研究采用药物洗脱支架，因其抑制局部内皮生长，减少支架晚期官腔的丢失，降低再狭窄率从而降低心肌梗死及死亡，降低了MACE事件的发生。

hs－CRP是一个敏感的炎症反应指标，在排除其他引起hs－CRP增高的因素外，hs－CRP水平的高低可反映冠状动脉病变炎症反应的强弱。本研究观察到病人CS后hs－CRP与CS前相比均有升高(P＜0.05)。且hs－CRP术前和术后有良好的相关性，提示CS在使狭窄或闭塞的血管血运重建的同时，支架机械性扩张和操作中的导管等，均会一定程度地损伤血管内膜，使斑块破裂、内皮细胞受损，以及支架植入所诱发的冠状动脉局部炎症可能为CS术后hs－CRP升高的主要原因。众所周知，阿司匹林、波立维及调脂药具有抗炎作用，对hS－CRP有何影响，影响程度如何，尚需进一步的观察。

本研究还观察到CK－MB和cTnI水平关联程度较强，而cTnI和hs－CRP关联程度较弱，提示CS术后hs－CRP升高的主要原因可能为冠状动脉局部炎症所诱发。

本研究结果显示，CS后cTnI，CK－MB和hs－CRP有相关性，但关联程度弱；CS后cTnI升高与C型病变、球囊扩张总时间与及术后分支闭塞有关；操作相关性cTnI水平与UAP病人CS后再发心肌缺血和MACE事件的发生密切相关，可以作为CS后病人预后的独立预测因子。