老年人疼痛问题护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.233

老年人疼痛的特点

①老年人患者常有多种疾病同时并存，所以其中任何一种疾病都可以解释老年患者的症状。②老年患者的反应不敏感，而且他们的精神因素也起很大作用。所以，他们有时会较少地诉说疼痛感觉和影响疼痛因素。例如，老年人发生的无痛性心肌梗死和腹膜炎，出现的症状归于其他并存疾病。③有些疾病的隐袭性可延误诊治，如风湿性多肌痛，不典型的心绞痛。④老年人的疼痛由不可治愈性疾病引起的较为多见，如晚期癌症。

增龄与痛觉

增龄引起生理变化，并直接影响病人痛觉和对止痛药的反应。痛觉、鉴别痛觉的反应都因增龄和老化而减弱，而且对止疼药物也不引起明显行为变化。不过来人对阿片类止痛药物敏感，即使是正常剂量1/3至1/4仍有明显作用。老人用止痛药，止痛的作用较大是因为消除较慢而不是作用本身的增强。

老人对药物不良反应特别敏感，尤其阿片类药物的抑制呼吸作用。非类固醇类抗炎药物虽然常使用，但也像阿片一样可引起毒性反应，如胃肠道出血或出现可逆性氮质血症等。

对老年人疼痛的评估

首先应相信病人的疼痛之诉，有时可咨询家属及看护人员了解疼痛情况。疼痛的严重程度可分为五级分类描述(0级是“无痛”：4级是“极度疼痛”)，或应用视觉模拟疼痛评分。

老年人疼痛必须留有较详细的观察书面记录，包括疼痛发生时间(T)、程度(I)、持续时间(D)和解剖部位(S)，疼痛轻重、频率、性质、部位和使其增强或减弱的任何因素的详细描述。医生和护理人员对疼痛描述也应用上述五级分类或VAS连续记录，以便确定疼痛客观变化以及在应用各种治疗方法时明确疗效。

评估各种因素：当病人主述疼痛时还应评估其心理和社会因素某些文化背景。

对疼痛的检查：必须仔细、坚决不能草率，但又要深切了解诊断措施的局限性，如多发性骨髓瘤患者，骨扫描可能是正常的，只有反复多次观察才能充分发现溶骨性损害。对病程和疾病的范围也要充分评估，特别是晚期患者，例如患的是骨关节炎或癌症，这就比早期会有更多与疼痛有关联的问题。

处理疼痛症状：在评估和诊断过程中，必须同时注意缓解疼痛症状。有时观察和检查需要时间，在这段时间里，让病人忍受疼痛是不许可的。

找出病因：疼痛只是症状而不是诊断，找出造成疼痛及其演变，并注意利用一起来评估疼痛。

根据变化及时调整治疗：对疼痛的观察和评估是一持续过程。病因学和疼痛表现及其并发症在同一患者是可以变化的，应根据变化调整治疗方法。

应用止痛药物治疗

非阿片类止痛药：非阿片类止痛药时处理轻度疼痛第一线药物，它主要包括扑热息痛和非类固醇抗炎药(NSAID)例如阿司匹林、布洛芬、苯氧苯丙酸、萘普生等。通常可口服，遵医嘱服用不致出现依赖性或耐药性。但这类药物有封顶作用，即大药量至一定程度镇痛作用不再增强，但个体差异较大。①药物选择：NSAID通常用于中等程度的疼痛、剧痛时可与阿片类药物合用，药效有附加作用，NSAID用于骨痛以及伴有炎症的疼痛，NSAID有潜在性致胃肠道溃疡的可能，干扰血小板聚集，老人短时间服用可出现可逆向痰质血症。②逐渐增量：根据量效关系NSAID的剂量开始应用时先用少量，然后每周逐渐增加剂量，找出封顶作用的量。对老年患者来说，最初剂量应该是推荐量1/2～2/3，具体剂量可逐渐增加。③用NSAID治疗骨关节疼痛：有时需要12周以后才能观察出药效。癌症患者、慢性疼痛，试药时间可以短些，通常一周即可确定药效。④用NSAID的个体差异：由于患者个体差异，如果用某NSAID没有止痛作用可以改用其他NSAID，该药事前必须肯定患者是按规定服药的。⑤NSAID的不良反应：对胃肠道刺激急性和易致消化道溃疡，血小板机能障碍引起出血，肾功能损害，CNS毒性反应包括眩晕、焦虑、耳鸣和神经错乱(意识模糊)。

阿片类止痛药：阿片类止痛药达到封顶作用是就会出现毒性反应，阿片类止痛药常用于缓解严重的疼痛，主要与神经系统多种阿片受体起复杂作用。吗啡作用于特异的阿片受体产生止痛作用，而阿片拮抗药则阻滞吗啡在受体上其作用，但是激动-拮抗药的作用则取决于具体情况。吗啡激动剂最广泛地应用于镇痛，治疗慢性癌症的首选药为口服吗啡，虽然哌替啶用于慢性疼痛治疗，长期服用哌替啶可引起代谢产物在体内堆积，其中去甲哌替啶可引起中枢兴奋。同样，服用美散痛时应注意此问题。由于美散痛的半衰期长达15～30小时，长期服用美散痛能导致药物堆积，临床上引起过量阵痛甚至昏迷。奇曼丁(曲马多)在其结合u-阿片受体的浓度下，具有一直神经摄入单胺能力，这不同于典型的阿片类药物，提示其治疗慢性疼痛的可能性；又由于其具有较低的抗胆碱能作用和镇痛作用，这提示其耐药性较三环类抑郁症药或抗惊厥要高。与传统的阿片类药物不良反应相比，奇曼丁引起便秘、欣、呼吸抑制及镇痛作用小的多，非特异性中枢神经系统表现(如恶心、呕吐、眩晕)，两者相类似，因此，尤其适用于对许多药物耐受性较差的老年患者。

成瘾问题

使用阿片类止痛药物主要顾虑是害怕成瘾。成瘾是一种行为模式，如果使用得法，除形成瘾和心理依赖的发生率不超过0.1%，但是真正的集体依赖还是可见的，由于生理状态的改变长期用止痛药物，可突然停药而出现戒断状态症状，不要把机体的依赖性与成瘾混淆。

阿片类药物注意事项

①给药一定要了解药物学的特征。②注意到不良反应；中枢神经系统的不良反应；嗜睡、镇静、恶心、呕吐、激动、焦虑、噩梦、欣、烦躁不安、抑郁妄想、幻觉和呼衰等。非中枢神经系统的不良反应有口干、便秘、出汗、瘙痒、尿潴留等。③胶体是阿片止痛药防止病人耐药的发生。不完全耐药时停止这种药，该另外一种阿片类药物仍能提供止痛作用。④老年病人特别注意个体差异。⑤不使用安慰剂来评估疼痛。

社会心理治疗缓解老年病痛

心理治疗能减少止痛剂服用剂量，缓解疼痛，改善机体功能。在药物和物理治疗的同时，通过与病人的交流，了解其社会文化背景，以判断其情绪、气质、认知对疼痛感的影响消除对治疗的不利因素。向患者说明治疗疼痛的基本原则，鼓励坚持锻炼，引导患者正确看待所发生的事情和身体感觉，改变对疼痛的反应，提高疼痛的域值。