社区获得性肺炎患者抗生素序贯治疗的临床评价

摘 要 目的：探讨抗菌药物序贯治疗在社区获得性肺炎患者中的合理应用。方法：采用随机对照、临床设计和药物经济学的最小成本分析法，对杜区获得性肺炎患者的两种治疗方案：静脉、口服序贯治疗组(序贯组)及连续静脉治疗组(对照组)进行临床疗效对比，同时对两组患者细菌清除率、静脉治疗时间、住院天数等进行比较，对两组的抗菌药物医疗费用进行药物经济学评价。结果：两种疗法的临床疗效、细菌清除率、药物不良反应率相似，差异无显著性(P>0．05)，但序贯组的静脉用药时间、平均住院天数、抗菌药物费用明显低于对照组(P

关键词 社区获得性肺炎 抗菌药物序贯治疗 药物经济学

序贯治疗(SAT，又称轮换治疗)是近年来国内外较重视的一种抗生素新疗法，指在疾病急性早期症状重时，先采用抗生素静脉给药方式，待症状改善后改为相应抗生素口服给药的一种方法[1]。本文就社区获得性肺炎在抗生素序贯治疗中的临床效果、静脉治疗转口服治疗的最佳时间及药物经济学评价作一初步的探讨。

临床资料

病例选择 本组64例均为2003年6月～2005年6月的住院病人，根据其临床症状、体征、实验室检查、X线等辅助检查及微生物学检查诊断为社区获得性肺炎，诊断符合中华医学会呼吸病学会的诊断标准[1]，且近期未接受过其他抗生素药物治疗，但非细菌感染者、重症肺炎、有其他并发症者(如脓胸、心衰等)、痰细菌培养阴性、对选用抗生素过敏及特殊耐药的细菌(如MRSA等)感染者除外。

分组设计 64例患者中男36例，女28例，年龄17～70岁，平均48．5岁。随机分为A组(序贯治疗组)和B组(对照组)各32例。两组在性别、年龄、治疗前体温、白细胞计数等方面差异无显著性，具有可比性。

序贯治疗的转换标准 ①经静脉给药后病情好转或稳定；②咳嗽或呼吸困难等症状改善；③无发热(间隔8小时测量2次体温

治疗方案 在病原菌未明确的情况下，根据本地社区获得性肺炎致病菌的流行规律及病情严重程度，经验性选择序贯治疗的抗菌药物。本研究采用第二三代头孢菌素、β―内酰胺类／酶抑制剂或新喹诺酮类作为起始静脉治疗抗菌用药。具体用药如下：A组头孢曲松1．0g，2次／日，7例，头孢他啶2．0g，2次／日，5例，头孢哌酮／舒巴坦2．0g，2次／日，10例，左氧氟沙星0．2g，2次／日，10例。达到转换标准时，头孢类改用头孢克肟胶囊0．2g，2次／日，左氧氟沙星改为片剂0．2g，2次／日，口服给药。B组头孢曲松1．0g，2次／日，6例，头孢他啶2．0g，2次／日，6例，头孢哌酮／舒巴坦2．0g，2次／日，10例，左氧氟沙星0．2s，2次／日，10例，均为连续静脉用药。

疗效评定标准 按照卫生部颁的《抗菌药物临床研究指导原则》进行评定。①痊愈：临床症状、体征、实验室检查、病原学检查均恢复正常。②显效；病情明显好转，上述4项有1项未完全恢复正常。③进步：用药后

经济学评价 在药物经济学中，成本可分为直接成本和间接成本、无形成本[4]。为了便于确定成本，接受治疗的患者的其他费用一致，每天的住院费用固定不变，药物费用按照2005年6月的价格计算，口服给药不计给药费用，静脉给药计算给药费用(材料费+注射费)。

统计学检验计量数据用X±S表示，计量数据比较用t检验，计数数据用X2检验。

结果 两组临床疗效比较见表1，可看出两组对社区获得性肺炎的治疗效果、细菌清除率相似(P>0.05)。

不良反应　A组3例(9．37％)，B组4例(12．5％)，两组比较差异无统计学意义(P>0．05)。不良反应表现为恶心、呕吐、腹泻、失眠、轻微皮疹等，但病人均能耐受，不影响治疗。

药物经济学的成本―效果分析A组的平均静脉治疗时间、平均住院天数、抗生素费用明显低于B组，差异有显著性(P

讨 论

本文通过对社区获得性肺炎抗生素序贯治疗与连续静脉治疗的疗效、不良反应、平均静脉治疗时间、平均住院天数、抗生素费用等进行对比，结果表明，两组在临床疗效、细菌清除率及不良反应发生率方面差异无显著性(P>0．05)。但序贯治疗组的平均静脉治疗时间、平均住院天数、抗生素费用明显低于对照组(P

序贯治疗中，后续口服药物的选择是影响疗效的重要因素，理想的后续口服药物应具备：①与静脉应用的抗生素有相同的抗菌谱；②较好的顺应性；③较高的生物利用度：④没有或仅有轻微的不良反应；⑤价格便宜。头孢克肟和左氧氟沙星都具有口服吸收好、生物利用度高、抗菌谱广、作用强、T1／2长等特点。本文研究结果也表明，上述两药在序贯治疗中能够获得与连续静脉用药相同的临床疗效和细菌清除率，是较理想的后续口服药物。

本文结果显示，社区获得性肺炎抗生素序贯治疗的平均静脉治疗时间，即由静脉治疗转为口服治疗的最佳时间约为4天。与连续静脉治疗组比较，明显缩短静脉给药时间。这既减轻了病人的痛苦，降低了经输液途径所引起的交叉感染机会和并发症，也缩短了患者的住院时间，节约住院医疗费用和医疗资源。

因此，社区获得性肺炎患者抗菌药物序贯治疗是安全有效的，而且有更加合理的成本效果比，值得临床大力推广应用。