15例失血性休克患者临床观察与治疗护理

大量失血可引起失血性休克，临床上外伤引起的失血多见于大血管破裂、四肢骨折、肝脾破裂等。休克的发生与失血量和失血速度相关，患者在快速、大量失血超过总血量的20%～40%时，得不到及时补充的情况下发生失血性休克；失血超过全身总血量的50%可导致死亡。失血性休克在临床抢救过程中，护理人员早期观察、详细了解患者症状配合治疗施护，对患者生命转归发挥至关重要的作用，现将在失血性休克护理工作中的几点体会报告如下。

1临床资料

54例均为2008年8月～2013年8月收治的失血性休克的患者，男性35例，女性19例，年龄18～68岁，平均年龄45岁。其中大血管损伤17例，肝脾破裂11例，开放性骨折23例，骨盆骨折3例。失血量1000～1500 mL者31例，失血量1500～2000 mL者16例，失血量2000 mL以上者7例。本组病例患者经治疗后53例痊愈，1例死亡。

2休克症状观察

2.1精神状态 ①失血早期观察神志是否清楚，有无口渴、烦躁不安、精神紧张或兴奋现象。②进入失代偿期，患者脑组织供血逐渐减少，缺氧加重。表现为表情淡漠、意识模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化，因此，要严密观察患者神志与表情。

2.2脉搏、血压与脉压差的观察 ①休克初期：脉搏加快，< 100次/min以下、尚有力。收缩压正常或稍升高，舒张压升高，脉压缩小。②中度休克期：脉搏在100～120次/min，收缩压60～80 mmHg，脉压小。③休克晚期：脉搏速而细弱或摸不清，收缩压在60 mmHg以下或测不到。

2.3呼吸 健康人呼吸频率为16～20次/min，大部分休克患者均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，当呼吸加深加快或变浅不规则伴有鼻翼扇动，提示病情恶化。

2.4尿量监测 ①休克早期：尿量

2.5皮肤温度、色泽 ①休克早期：皮肤有冷汗、面色苍白、乏力、毛细血管充盈迟缓。②中度休克期：皮肤湿冷、面色苍白、表情淡漠，唇、指甲青紫。③重度休克期：面色灰白、口唇指端青紫、浅表静脉塌陷。④休克后期：皮肤厥冷（肢端明显）。

3休克程度与失血量判断

3.1休克前期 失血500～1000 mL时，血容量的10%～20%时，血压、脉搏正常。

3.2轻度休克期 失血1000～1500 mL时，血容量的20%～30%时，脉搏可达120次/min，收缩压降至10.75～12 kPa（80～90 mmHg） 脉压差小。通常认为收缩压

3.3中度休克期 失血1500～2000 mL时，血容量的30%～40%时，脉搏可达120～140次/min，收缩压降至8～10.5 KPa（60～80 mmHg），Hct降至0.30以下。

3.4重度休克期 失血2000 mL以上，血容量的>40%，收缩压低于8kPa（60 mmHg），甚至或测不到，脉率可达140次/min以上，甚至数不清。

3.5休克后期 失血量2500 mL以上，血容量的50%，可导致死亡。

4治疗护理

4.1输血指征

4.1.1 Hct（红细胞压积）

4.1.2胶体渗透压

4.1.3血小板数

4.1.4凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）>1.5倍对照时，需输注新鲜冰冻血浆10～15 mL/Kg和冷沉淀10～15 IU/kg体重。

4.1.5对于大量失血者，应将红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血因子Ⅷ浓缩剂等进行合理搭配使用。

4.2液体复苏与输血治疗

4.2.1失血量小于全身血容量的20%时，对代偿功能正常的患者不需输血，只需输晶体液和胶体液扩容，便能保证组织供氧。

4.2.2轻度失血 失血量在800～1000 mL以内时，输晶体液即可纠正，可于3～4 h内输入1000～2000 mL液体；多不必输血。

4.2.3中度失血 失血量在1000～1500 mL时，患者血压多已下降，可于1 h内输入2000 mL晶、胶体液快速恢复血容量。如果Hct

4.2.4大量失血 失血量1500 mL以上者，患者血压明显下降，多处于休克状态，输液总量不应少于失血量的3倍，并合理搭配使用红细胞、血小板、冷沉淀、新鲜冰冻血浆等。一般可在最初10～30 min内输入2000 mL液体或者更多，然后再根据患者反应情况调整输液速度或输液量[2]。

4.2.5也可选用7.5%高渗氯化钠进行扩容，按4 mL/Kg（约200～300 mL）于短期（2～20 min内）快速输注，必要时可15 min后重复1次，但总量不宜过多，更不可单独应用。快速输注高渗氯化钠有升压作用，故应在控制出血后方可应用。

4.2.6补充一定量晶体液之后，适量输注胶体液，晶、胶比例以3∶1～4∶1为宜。

5护理要点

5.1取休克卧位 头和躯干抬高20°～30°下肢抬高15°～20°以增加回心血量，室温保持在18℃～20℃。

5.2保持呼吸道通畅 及时清理呼吸道分泌物，先经鼻导管吸氧，流量5～6 L/min，必要时采用面罩加压供氧或气管插管供氧。

5.3确保输液通畅补充血容量 应采取留置针建立两条静脉通路，选颈静脉穿刺，同时急查血常规、凝血4项等，并通知输血科备血。

5.4迅速止血 对需手术的患者应在抗休克的同时做好必需的术前准备，等待有效循环恢复后，及时施行手术处理原发病变，有效地治疗休克 。大量出血后可适当应用洋地黄制剂，增加心肌收缩力。

5.5维持肾功 休克早期尿少，应加快输液速度；休克中期，血容量充足而尿量

5.6应用药物改善心功能、纠正酸碱平衡失调 全身支持疗法采用能量合剂能保持重要器官和细胞的功能，发现DIC征象，应及时采取抗凝治疗处理。

6讨论

严重创伤引起失血性休克取决于血量丢失的速度和丢失量，当15 min内失血少于全血量10%时，机体通过代偿使血压和组织灌注量保持稳定，若快速失血时出血量超过总血量的20%左右，即可引起休克[3]。护理人员早期观察做到4点：①定时监测脉搏、血压与脉压差，在抢救过程中每隔15～30 min测量血压1次并作好记录直至血压稳定后可减少测量次数。在休克晚期应每隔5～10 min测血压-次直至稳定。②定时监测呼吸及尿量、凝血功能及相关实验指标，向输血科急症申请悬浮红细胞、单采血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀输血治疗[4]。③定时检测体温，休克患者体温一般偏低如患者突然体温升高表示有其它感染要及时报告医师。④注意观察微循环的改变，患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救准备工作。

本文54例外伤大失血引起失血性休克，其中大血管损伤17例，肝脾破裂11例，开放性骨折23例，骨盆骨折3例。在抢救过程中，密切观察神志、表情与脉搏、血压与心率、呼吸、尿量与体温的监测，对严重创伤性休克患者建立两条静脉通道，以便输液复苏。对患者失血性休克的程度及出血量迅速做出判断，采集静脉血急查凝血功能和相关试验指标。在抢救失血性休克施护过程中，争取时间止血、抗休克，快速扩充血容量，边抢救休克边做术前准备，可明显降低休克患者的病死率，提高生存率。

7结论

总之，在失血性休克抢救过程中，护理人员早期观察，注意失血性休克患者生命体征，明确休克程度与失血量，迅速评估患者的病情。在每一环节积极有效的护理配合对抢救成功发挥至关重要的作用，护理人员不但要具有较好的抢救意识，而且要具备过硬的急救技能。并能熟练掌握急救药品、仪器的使用，积极进行液体复苏有效恢复血容量，改善低灌注状态，预防并发症，把握好各个抢救环节，提供最好的护理服务，才能提高休克患者的抢救成功率。

参考文献：

[1]张亚琴.严重创伤失血性休克的急诊护理与并发症预防[J].亚太传统医药，2010，6（3）：166-167.

[2]胡贵珍.创伤性休克87例急救体会[J].临床医药实践，2011，5（20）：392-393.

[3]秦秀芳，郝亚荣，等.失血性休克的急救护理进展[J].全科护理，2012，09.

[4]王明才.方玉慧，等.输血医学应用数据[M].山东：济南出版社，2010：104-105.