浅论心血管疾病残余风险

【关键词】 心血管疾病；危险因素；残余风险

心血管疾病是全球人类主要的死亡原因，人类死亡30%原因归咎于心血管疾病。据估计至2015年底，每年将接近2000万人死于心血管疾病，主要是心脏病和中风［1］。《中国心血管疾病报告2010》［2］显示，估计全国心血管疾病2.3亿人，其中高血压2亿人，脑卒中至少700万人，心肌梗死200万人，心力衰竭420万人。过去20年来对心血管事件链有了深入的认识，上述心血管疾病发病和死亡风险源头的罪魁祸首均是心血管疾病危险因素，如高胆固醇、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏体力活动等。干预心血管疾病危险因素可以避免或阻止心血管疾病的发病及其并发症。但相当一部分患者心上述心血管疾病危险因素已控制而心血管疾病发病和事件风险依然存在，这是目前预防心脏病领域令人关切的问题，本文就心血管疾病残余风险（residual risk of cardiovascular disease）浅论如下。1 心血管疾病残余风险概念［3］

心血管疾病残余风险（residual risk of cardiovascular disease），通常指经现行标准的心血管疾病预防保健措施后已使低密度脂蛋白-胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）达标，血压和血糖控制，但心血管疾病发病和事件风险依然存在。即使多种危险因素在同时治疗，但残余风险也不能消除。可以肯定的是，传统的或“主要的”危险因素能解释较大部分心血管疾病风险和人口归因危险度（指危险因素消除后未发病和未发生事件的病例数量或比例）。非脂类危险因素普遍共存，且现行临床指南建议处理所有的风险因素应使其达到最好的结果。因此，残余风险比较全面的一种定义是，血脂异常、高血压、高血糖和炎症因子均达到询证医学所证实的目标值后心血管风险仍持续存在。2 他汀类治疗并未消除心血管疾病风险［4］

自从上世纪80年代他汀类药物被引入心血管疾病领域以来，使用他汀类药物来降低高胆固醇血症导致的心血管疾病风险、减缓动脉粥样硬化进程，疗效斐然。他汀类药物是目前心血管风险管理指南的基石。然而，尽管实现了LDL-C目标值，但他汀类药物治疗未能消除大多数诊断已明确的心血管疾病或2型糖尿病患者的心血管事件。最近的一项荟萃分析汀试验表明，LDL-C每减少1mmol/L (39mg/dL)可降低主要冠脉事件的相对风险达23%，但留下了一明显而未能解决的心血管疾病残余风险。

成人未经治疗的LDL-C平均水平≈130mg/dL(3.4mmol/L)。LDL-C处于“正常”水平≈100mg/dL(2.6mmol/L)的一半以上个体在50岁以前将会患动脉粥样硬化。普伐他汀或阿托伐他汀治疗评价和感染治疗（PROVE-IT）研究显示，积极降低血脂仅仅防止≈20%的心脏事件。遵照现行指南积极的他汀治疗，可使相对风险度减少≈30%，亦即，LDL-C每降低1mg%可使主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）减少约0.5%，相当于LDL-C每降低1mmol/L可使MACE减少24%。这使得尽管积极的他汀治疗这些患者中每年仍有≈9%MACE继续发生。

PROVE-IT和JUPITER研究揭示，进一步减少LDL-C≈40mg/dL可安全的降低甚至更多的心血管事件发生率。一些著名的他汀研究表明，平均残余风险为65%–75%，若积极降低LDL-C达100mg/dL，残余风险依然存在。因此，若仅仅降低LDL-C至比较低的值，残余风险依然明显。

使用更加强效制剂如瑞舒伐他汀，升高高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C能力更强，可能更有利于减少残余风险。例如，在早期使用普伐他汀的研究中残余风险≈76%；在使用瑞舒伐他的JUPITER研究中残余风险为56%，这一改善确实令人印象深刻。

Bayturan等人使用血管内超声发现，在大约20%强化治疗的患者中LDL-C平均下降到了58.4mg/dL(1.5mmol/L)，但斑块数量却还在增加。3 非高密度脂蛋白与心血管疾病残余风险

残余风险成分不是来自于LDL-C，而是来自于致动脉粥样硬化的颗粒，尤其是非高密度脂蛋白的主要成分（non-high-density lipoproteins，non-HDL），其中包括中间密度脂蛋白，极低密度脂蛋白(very low-density lipoprotein，VLDL)、乳糜微粒和VLDL残留体和Lp(a)。甘油三酯（triglyceride，TG）水平升高、HDL-C降低以及HDL-C有缺陷也有助于心血管疾病风险。PROVE IT-TIMI 22试验研究揭示，药物治疗降低心血管风险与TG水平＜150 mg/dL（1.70mmol/L）有关。他汀类治疗的患者若HDL-C值低则心血管事件发生率较高，此时低HDL-C值添加的风险比LDL-C降低带来的益处要大。

欧洲前瞻性调查癌症和营养（EPIC）-Norfolk研究表明，不依赖于LDL-C水平，就冠心病风险增加的预测能力，个体non-HDL≥30mg/dl比LDL-C升高要强，TG水平＞150mg/dL或TC/HDL-C比值＞5与冠心病风险增加有关。Carey等进行了一项医院为基础的病例对照研究，患者LDL-C水平不升高而处于最佳值，甚至＜70mg/dL，也发现了，高TG值和低HDL-C水平二者对冠心病风险的影响呈强烈的协同作用。具体来说，随着TG每增加23mg/dL则心血管疾病风险上升≈20%，HDL-C每降低7.5mg/dL则心血管疾病风险增加≈40%。在LDL-C≤70mg/dL患者中，Núez-Cortés等估计，每增加HDL-C 1 mg/dL预计将减少随后的MACE风险≈1.1%。

一项170名住院冠心病患者研究心血管疾病残余风险提示如下：