右美托咪定和地左辛联合术后自控静脉镇痛研究

【摘要】 目的 评估不同剂量右美托咪定联合地佐辛术后患者静脉自控镇痛（PCIA）的有效性和安全性。方法 240例行择期手术， ASAⅠ-Ⅲ级， 18-65岁的患者， 随机分为4组：舒芬太尼组（S组）、低剂量右美托咪定+地佐辛组（DD1组）、中剂量右美托咪定+地佐辛组（DD2组）、高剂量右美托咪定+地佐辛组（DD3组）， 每组各60例。S组镇痛泵为舒芬太尼1.5 μg /kg+昂丹司琼8mg+0.9%氯化钠注射液。其它3组为右美托咪定+地左辛1mg/kg+昂丹司琼8 mg+0.9%氯化钠注射液， DD1组、DD2组和DD3组右美托咪定剂量分别为2.5 μg/kg、5 μg/kg和7.5μg/kg。镇痛泵容量100 ml， 持续输注量2 ml/h， PCA量0.5 ml， 锁定时间15 min。采用VAS评分和Ramsy镇静评级评估术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h和48 h的疼痛程度和镇静情况， 同时记录不良反应发生情况， 并于术后4 h、12 h、24 h、48 h时测定血浆皮质醇浓度。结果 VAS评分， S组、DD2组、DD3组3组间比较差异无统计学意义（P>0.05）， DD1组显著高于其它3组（P

【关键词】 右美托咪定；地佐辛；静脉自控镇痛

患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia PCIA）是目前常用的术后镇痛方法， 传统PCIA常采用单一药物， 存在镇痛效果欠佳， 不良反应较多的弊端。人们逐步探索采用新型药和新方案的多模式镇痛方法治疗术后疼痛。因此， 我们选择不同剂量的右美托咪定联合地佐辛进行PCIA研究， 评估其安全性和有效性。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 240例行择期手术的患者， ASAⅠ-Ⅲ级， 18-65岁， 无禁忌症， 随机分为4组：舒芬太尼组（S组， 对照组）、低剂量右美托咪定+地佐辛组（DD1组）、中剂量右美托咪定+地佐辛组（DD2组）、高剂量右美托咪定+地佐辛组（DD3组）， 每组各60例。

1. 2 麻醉方法 根据手术种类分别采用硬膜外阻滞和全身麻醉。硬膜外阻滞采用2%利多卡因和0.894%罗哌卡因。全麻诱导静注咪达唑仑0.06 mg/kg， 丙泊酚1.0～2.0 mg/kg， 瑞芬太尼1～1.5 μg/kg， 顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。术中以丙泊酚4～6 mg/（kg·h） 瑞芬太尼3～12 μg/（kg·h）维持麻醉， 顺式阿曲库铵维持肌松， 术毕患者清醒拔管送回病房。

1. 3 术后镇痛方法 镇痛泵容量均为100 ml， 参数为持续输注量2 ml/h， PCA量0.5 ml， 锁定时间15 min。缝皮时给予负荷量， S组为舒芬太尼0.1 μg /kg， 其它3组为右美托咪定0.5 μg/kg+地左辛2.5 mg。术毕开启PCIA， S组镇痛泵为舒芬太尼1.5 μg /kg+昂丹司琼8 mg+0.9%氯化钠注射液。其它3组为右美托咪定+地左辛1 mg/kg+昂丹司琼8 mg+0.9%氯化钠注射液， DD1组、DD2组和DD3组右美托咪定剂量分别为2.5 μg/kg （0.05 μg/（kg·h）、5 μg/kg （0.1 μg/（kg·h）） 和7.5 μg/kg （0.15 μg/（kg·h））。

1. 4 观察指标 观察并记录患者术后2h（T1）、4 h（T2）、8 h（T3）、12 h（T4）、24 h（T5）和48 h（T6）的各项指标。① 疼痛情况：应用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估，

1. 5 统计学方法 数据采用SPSS 13.0统计学分析软件包处理， 计量资料采用单因素方差分析， 计数资料采用卡方检验， P

2 结果

2. 1 一般资料 各组患者年龄， 体重， 性别， 手术部位， 麻醉方法等无显著差异（P>0.05）。

2. 2 疼痛视觉模拟评分（VAS）和Ramsy镇静评级 在同时点的VAS， S组、DD2组、DD3组3组间无显著差异（P>0.05）， DD1组显著高于其它3组（P0.05）， DD3组和DD2组显著高于S组和DD1组（P

2. 4 应激反应 各组在同时点的血浆皮质醇无显著差异（P>0.05）， 见表4。

2. 5 不良反应 DD1组和DD2组的不良反应发生率显著低于S组和DD3组（P

3 讨论

多模式镇痛[1]也称为平衡镇痛， 其原理是联合应用不同作用机制的镇痛药物和（或）多种镇痛方法， 作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位， 以求达到完美镇痛并尽可能减少单一药物和方法的不足及不良反应， 减少并发症。

目前， 术后PCIA的常用药物仍是阿片受体激动剂。阿片受体广泛分布， 阿片受体主要分为μ、δ、κ 三种。舒芬太尼是一种特异性μ受体激动剂， 镇痛作用强， 持续时间长， 但易有恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒及呼吸抑制等不良反应， 使其在临床的应用受到一定的限制。

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物， 是κ受体激动剂， 也是μ受体拮抗剂， 是兼备阿片类激动剂和拮抗剂的药物， 是一种新型的阿片类镇痛药， 其镇痛作用比吗啡更强， 不良反应更少。地佐辛已应用于术后疼痛的治疗。我们前期研究发现地左辛可用于术后PCIA， 镇痛效果满意， 且不良反应显著少于传统阿片类药物芬太尼和舒芬太尼[2， 3]。

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动药， 与α2、α1受体结合的比例为1600：1 [4]。右美托咪定具有镇静、镇痛、抗交感且无呼吸抑制， 右美托咪定的镇痛机制是其作用于脑和脊髓的α2AR， 抑制神经元放电， α2AR 激动药具有镇痛作用， 脊髓及脊髓上、甚至外周的α2AAR及α2CAR均参与镇痛作用[5， 6]。右美托咪定有中度的镇痛作用， 但其镇痛作用有封顶效应[7， 8]。此外， 还具有稳定血流动力学、抑制应激反应、减少及阿片类药物的用量和抗寒颤等作用。研究表明[9， 11]， 右美托咪定辅助阿片类药物用于术后静脉镇痛有节约阿片药物用量的作用。

目前尚未见到右美托咪定联合地左辛术后自控静脉镇痛的报道， 我们采用右美托咪定辅助地左辛术后镇痛， 希望发挥右美托咪定镇静镇痛作用， 同时减少不良反应。故设计了右美托咪定低剂量2.5 μg/kg、中剂量5 μg/kg和高剂量7.5 μg/kg三个剂量组。

我们试验发现DD2组、DD3组和S组的VAS评分最佳。DD2组Ramsy镇静评级和其它3组差异显著， 处于2级左右， 清醒安静合作， 是我们所设计的目标状态。DD1组和DD2组的不良反应发生率显著低于S组和DD3组。

综合可见， DD2组即中剂量5 μg/kg右美托咪定联合地左辛术后自控静脉镇痛， 即可达到良好的镇痛效果， 同时又可使患者清醒安静合作， 且不良反应少， 是较理想的术后自控静脉镇痛方案。

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