掌握诊断方法,避免慢性胆囊炎被误诊

慢性胆囊炎是常见的胆囊炎症性疾病，根据慢性胆囊炎是否伴有胆囊结石分为慢性结石性胆囊炎和慢性非结石性胆囊炎两类。胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，约占所有慢性胆囊炎的90%～95%。慢性非结石性胆囊炎则不常见。慢性胆囊炎的主要病因及发病机制

慢性胆囊炎由于炎症反复轻度袭击胆囊壁，胆囊壁黏膜萎缩和纤维化，往往可诱发急性胆囊炎。

慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制

胆囊结石结石导致反复的胆囊管梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎性反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。

细菌感染正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。慢性胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主。近年来的研究提示，幽门螺杆菌感染可能与慢性胆囊炎的发生有关。

慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制

胆囊动力学异常胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因。

胆囊缺血常见原因是重症疾病，如败血症、休克、严重创伤、烧伤，使用缩血管升压药，以及大型非胆道手术等，这些都可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应、坏死。

其他病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一。饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生，如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等。

慢性胆囊炎的临床表现和影像学诊断

临床表现

腹痛

是大多数慢性胆囊炎最常见的症状。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关。典型症状是发作性的胆绞痛，多位于上腹或右上腹，或出现钝痛，可放射至背部。持续时间有的只有几分钟，有的达到了数小时。疼痛可以牵涉到背部或右肩胛骨处，可伴恶心和呕吐。

消化不良是慢性胆囊炎的常见表现，表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状，进食油腻的食物或者油煎的食物往往会使这些症状加剧。

体格检查慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征。

常见并发症当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirrizzi综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；有一种罕见的并发症为胆肠瘘，这可能会导致结石进人小肠而造成阻塞，也称为胆石性肠梗阻。通常情况下，胆囊结石可能会出现在小肠的任何地方，偶尔会在结肠出现。

提示无症状胆囊结石：随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体检中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。

影像学诊断

超声检查超声检查是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查，可以显示出胆囊壁增厚、纤维化，以及胆囊中的结石。胆囊超声的敏感度为97%，特异度为95%，准确度为96%，阳性预测值为95%。

慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚（≥3mm）、毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声。后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变。

临床上行B超检查时常发现一些患者胆囊内有“胆泥”，胆泥是指超声检查时发现聚积于胆囊低位部的胆汁中细微的颗粒性沉淀物质，有弱回声但无声影，胆泥可发生于多种肝胆道的生理病理情况下的胆汁停滞，如长时间的禁食、肝硬化、胆道感染等，故不同于胆囊的微小结石。胆泥的出现可伴有胆道症状，亦可以全无症状，故B超检查时发现胆泥并不表示慢性胆囊炎诊断的成立。

CT CT能良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排除其他需要鉴别的疾病。

磁共振成像（MRI）在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面，MRI均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外，磁共振胰胆管造影可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。

排空的首选影像学检查，可鉴别是否存在胆囊排空障碍。对怀疑慢性非结石性胆囊炎者，可用CCK-HIDA评估胆囊动力学改变，阳性表现为胆汁充盈缓慢、喷射指数降低（普通人群喷射指数为70%，

诊断要点反复发作性的右上腹痛，可向右肩胛下区放射。腹痛发生可与高脂、高蛋白饮食有关。可伴消化不良症状，体格检查可有或无右上腹压痛。超声等影像学检查发现胆囊结石，和（或）CCK-HIDA评估为胆囊低喷射指数（

慢性胆囊炎容易被误诊为哪些病？

慢性胆囊炎以胆区疼痛和消化不良为主要症状，但临床症状不典型，临床常易误诊，以下疾病常被误诊为慢性胆囊炎，故应注意鉴别。

胃、十二指肠消化性溃疡症状不典型的上消化性溃疡与慢性胆囊炎容易混淆，且此类疾病常与慢性胆囊炎并存，制酸药对消化性溃疡的疼痛有效，溃疡病的疼痛有其节律性特点。除仔细询问病史外，上消化道钡餐检查、胃镜检查及B超检查有助于鉴别。

慢性胃炎各种慢性胃炎的症状与慢性胆囊炎有相似之处，纤维胃镜检查是诊断慢性胃炎的重要方法，诊断明确后行药物治疗，如症状好转，则可与慢性胆囊炎相鉴别。

十二指肠憩室及憩室炎憩室多发生在十二指肠降段内侧，平时多无症状或仅有轻微的饱胀不适。但当憩室发炎时，则出现较明显的右上腹压痛，可有背部放射性疼痛，症状常在饱食后加剧，恶心、呕吐甚至呕血，呕吐后症状缓解。与胆囊炎的区别：压痛点比胆囊炎略低，且疼痛很少向右肩胛放射，B超及胆囊造影检查胆囊正常，而X线钡餐检查可发现憩室边缘不规则，有钡剂潴留、压痛及憩室附近十二指肠变形。

胆囊癌早期无特异性症状。可有右上腹疼痛不适、厌食、消化不良等类似症状，并可出现黄疸、体重下降。肿瘤标志物检测CEA、CAl9-9、CAl25等均可升高，B超、CT等影像学检测可显示胆囊壁增厚不均匀、腔内固定肿物。

原发性肝癌多有慢性肝炎、肝硬化（病毒性、酒精性）病史，肝脏表面可触及肿块呈进行性增大，肿块不规则、质硬、表面呈凹凸不平结节状，可有压痛。特异性肿瘤标志物甲胎蛋白由低浓度逐渐升高，持续不降。B超及CT检查可以鉴别。

慢性病毒性肝炎症状与慢性胆囊炎相似。肝炎是肝区压痛，且疼痛与进食关系不明显，而胆囊炎是胆区压痛，且疼痛常在进食油腻食物后加重。B超检查：肝炎患者胆囊正常或可有胆囊壁增厚，但胆囊无压痛，胆汁回声正常。而胆囊炎则有胆囊壁毛糙，胆汁回声欠佳和胆囊压痛。肝功检查、十二指肠引流液检验有助于鉴别诊断。