腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术患者的护理

嗜铬细胞瘤主要发生于肾上腺髓质，90%以上为良性，肿瘤释放大量儿茶酚胺可引起高血压及代谢的改变，多发生于壮年，一旦确诊，需经手术治疗。但开放性手术风险大，手术死亡率高达20%。腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术是近几年开展的一种新技术，与开放手术相比，具有损伤小、出血少、住院时间短和术后恢复快等特点。我科于2007年1月收治嗜铬细胞瘤1例，经过充分细致的术前准备及精心的护理，患者手术取得成功，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 患者女，42岁，因左侧腰区胀痛不适10年而入院，经肾上腺CT检查及24 h尿-17羟、尿-17酮及3-甲氧基-4羟苦杏仁酸（VMA）检查结果诊断为左侧肾上腺嗜铬细胞瘤，肿瘤大小约为2．2 cm×2．8 cm,有输尿管切开取石病史。

1．2 手术方式 气管插管全身麻醉后，患者取右侧卧位，腰部垫高，于腋中线髂棘上约2 cm（A点），切开皮肤约2 cm，用血管钳钝性分离腰背筋膜，手指探入分离腹膜后间隙，充气，经A点放入腹腔镜，与腋后线肋缘下（B点），腋前线肋缘下（C点）置入套管，在内镜监视下，将肿瘤完整切除，血管组织采用钛夹处理，经B点置入乳胶引流管一根，最后包扎创口。

1．3 结果 患者手术取得成功，切口愈合良好，无并发症发生，血压控制在正常范围，8 d后治愈出院。

2 术前护理

2．1 心理护理 焦虑、情绪紧张和急燥是嗜铬细胞瘤的一种临床表现，同时此类病症可诱发加重高血压，加大手术风险性。因此我们主动介绍手术的目的及重要性，简单介绍手术、麻醉情况，讲解腹腔镜的优点，使患者对手术有一个了解。另外，要经常与患者交流。给患者以精神安慰及鼓励，取得患者对医务人员的信任，消除紧张、恐惧的心理，稳定情绪，树立战胜疾病的坚强信念，积极配合手术治疗。

2．2 血压监测与药物准备 高血压是本病的最主要临床表现，是瘤体内释放大量儿茶酚胺直接或间接进入血液所致，因此术前充分的药物准备非常重要，常用降压药物为肾上腺素能阻滞剂，如：α-受体阻滞剂酚苄明3次/d,10 mg/次。酚苄明可使嗜铬细胞瘤患者周围血管扩张,从而达到降压效果。在服药期间应定时监测血压，观察血压变化，并根据血压值及时调整降压药的品种、剂量、给药途径和时限，使患者的血压维持在正常范围，防止高血压危象及脑病的发生。同时嘱患者服药期间不可随意下床活动，以免发生直立性低血压。

2．3 扩容治疗 扩容是术前准备的一项十分重要的措施。嗜铬细胞瘤分泌过多儿茶酚胺使外周血管强烈收缩，血管床容积减少，血容量绝对不足。切除肿瘤后儿茶酚胺减少，血管开放血容量不足就成为主要矛盾。因此术前在控制血压的前提下预先补充一定的血容量可使术中血压下降缓慢，术后血压恢复快而稳定，常规术前1 d静脉滴注平衡液1 000～1 500 ml，低分子右旋糖苷500 ml。

2．4 术前检查 除常规检查外还需检查24 h尿尿-17羟、尿-17酮及3-甲氧基-4羟苦杏仁酸（VMA），告知患者目的、方法和注意事项。如留取24 h尿查VMA时， 告诉患者检查前24 h内禁食巧克力、咖啡及含有香精的食物，防止出现假阳性。

2．5 饮食护理 嗜铬细胞瘤患者大部分多有基础代谢率增高、糖代谢紊乱。应根据血糖和糖耐量实验调整饮食。此类患者宜进低糖、低盐、高蛋白和富含维生素易消化的饮食，以增加身体抵抗力。

2．6 肠道准备 术前3 d进少渣饮食，术前1 d给予缓泻剂、行清洁灌肠，术日晨上尿管。

3 术后护理

3．1 血压监测 患者术后取平卧位，设24 h专人监护，尽量减少搬动，严密观察生命体征。护理中我们采用多参数心电监护仪进行24 h心电监护，监控血压、脉搏并做好记录。保证2条静脉通道通畅，1条用微量泵调整药液以达到控制血压的目的，另1条用来补充血容量，监测循环功能。根据血压及时调整补液量及升压药。维持静脉静脉推注速度，维持血压在正常范围。

3．2 尿量监测 患者术后留置尿管，监测24 h尿量及定时检查各项血生化指标，了解肾功能变化。如每小时尿量

3．3 切口的护理 因腹腔镜手术需做3个切口，因此术后保持切口干燥，观察切口有无渗血、红肿，定时更换敷料，防止切口感染，观察切口愈合情况。

3．4 引流管的护理 ①术后血压稳定者取半卧位，妥善固定并保持后腹膜引流管通畅，经常挤捏引流管，防止折叠、扭曲而影响引流。患者翻身活动时，因防止过度牵拉致引流管脱落;②术后因解除充气、血管钛夹松脱等可引起继发性出血，因此应密切观察引流液的性状及量。一般情况下，引流管24 h内引流液为血性，第1天引流量为30～50 ml，以后逐渐减少，第3天引流液

3．5 加强基础护理 ①定时为患者翻身拍背，给予温水擦洗，鼓励患者咳嗽、咳痰，防止肺部感染及褥疮的发生;②加强口腔护理，保持口腔清洁，增进食欲;③保持会清洁，尿道口护理2次/d，防止尿路感染;④鼓励患者早期下床活动，防止下肢静脉栓塞。

3．6 饮食护理 肠功能恢复后先进流质，如无不适可进普食，饮食原则为高热量、高蛋白、高维生素。

3．7 并发症的观察和护理 ①腹腔脏器损伤的观察：如出现腰腹胀痛，肾区红肿，腹部压痛、反跳痛，应立即报告医生处理;②皮下气肿及高碳酸血症的护理：向患者解释少量CO2气体经皮下软组织扩散，引起皮下气肿，一般可自行消除。双肩部酸痛多因残留于腹腔CO2刺激双膈神经所致，一般3～5 d消失，无须特殊处理;③呼吸性酸中毒：是术中长时间高压灌注CO2，使CO2在组织间隙中被大量吸收进入血液所致。因此术后要保持呼吸道通畅，观察呼吸的深浅、节律、次数，保持有效低流量吸氧。

3．8 心理护理 患者术后会对疾病预后产生各种想法，担心能否恢复健康。护理人员应提供机会，让其表达内心的感受，及时给予正确的指导和耐心的安慰，消除其心理压力。

3．9 出院指导 嘱患者注意休息，避免劳累，1个月内不能拿超过5 kg重的物品，3个月内不能过度弯腰，3个月后复查。