无痛性心肌梗死的临床特点

急性心肌梗死(AMI)大多数有明显的胸骨后剧烈持续性疼痛或心前区压榨窒息样疼痛，结合心电图的变化及心肌酶谱变化诊断比较容易。然而，并不是所有的心肌梗死都有如此典型易辨的症状，相当一部分心肌梗死患者从起病，甚至整个病程中都无胸痛发生，而是以其他系统症状为首发症状，甚至无任何症状，称为无痛性心肌梗死(PMI)，又称不典型心肌梗死。

发生率

有资料研究表明，PMI占所有心肌梗死的30%，且随年龄增大，发生率增加。国外报道65岁以上老年心肌梗死无痛型30%～60%［1］。然而，以上数据可能也抵估了PMI的实际发生率：①以往急性心肌梗死的心电图诊断主要依据异常Q波，因而非Q波心肌梗死没有被发现；②心肌梗死易导致心脏猝死，没有尸检证据而未发现；③一部分心肌梗死患者心电特征随时间的推移而恢复正常，如果在梗死前短期内未做心电图检查，又无典型症状，这部分患者将被漏诊，故此PMI实际发生率远远高出以上统计数据。

发病机制

PMI发病机制没有明确定论，有报导称可能与神经病变、精神心理因素及免疫系统激活有关。心脏的感受器和传入神经在心肌缺血的感知中起重要作用。冠状动脉突然闭塞，在尚未释放足量代谢产物引起疼痛前，相应心肌已坏死，因此可产生PMI。冠状动脉狭窄是逐渐形成，心肌长期缺血、缺氧，代偿性侧枝循环形成AMI后不易引起疼痛。糖尿病患者心脏自主神经纤维变形、断裂，数量减少甚至消失，致使疼痛的感觉及传导阻滞。高龄患者神经系统敏感性差，痛觉阈值升高，这也是高龄患者多发生PMI的原因，老年患者常合并多种慢性病，原有疾病症状可能掩盖疼痛而致无痛。Conto认为既往有心衰、脑卒中、年龄＞75岁、糖尿病、非白种人及女性是PMI的6大危险因素。

临床症状

PMI首发症状多见于以下几个方面：①心力衰竭：以心衰为主要以PMI在老年患者中多见，主要表现突发性胸闷、憋气、阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰、肺部音、肺部感染等，可以是原有心衰加重或新发生心衰。来自EMMACE研究小组的资料表明，PMI最多见的症状是气短31.8%，其次是虚脱。②胃肠道症状：胃肠道症状可表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、呃逆、消化不良等，特别是下后壁梗死，疼痛发生在上腹部，易于消化道疾病混淆。呃逆常见于疾病严重患者，且很顽固，少数可有消化道出血或肠麻痹，甚至在查体时可有上腹部压痛及肌紧张。这类患者多伴有窦性心动过缓或其他缓慢型心律失常。③低血压或休克：以休克首发症状常由于大面积心肌梗死(心肌损害达40%以上)或肌、心室壁、室间隔穿孔，破裂所致。由于心排血量过低引起的脑缺血，患者感到虚弱、大汗、虚脱或有一过性意识丧失。④脑部症状：PMI并发神经系统表现，主要为脑供血不足和脑血栓形成，神经系统症状与心肌梗死症状同时发生或在短期内先后出现，称为“心脑卒中”。更重要的是神经系统症状可能掩盖心肌梗死症状，主要表现有大脑局灶，大脑供血不足，以致意识障碍。⑤精神症状：心肌梗死患者可以出现晕厥，恐惧、紧张、躁狂、精神病等精神症状。这些症状在老年患者较年轻患者更多见，多由于脑供血不足引起。⑥外周血管栓塞：外周血管栓塞在极少数情况下能使医生考虑到心脏黏液瘤的诊断，但也可能是心肌梗死的一个信号，所以患者突然出现下肢变冷、湿润，出现肢端无脉是心肌梗死的另一个线索。⑦心律失常：室性心律失常尤其是室性早博多见，还可有房性心律失常及不同程度房室传导阻滞，在60岁以上患者多见。近一半的左束支阻滞的心肌梗死患者无胸痛症状。⑧异位疼痛：异位疼痛可能表现为上腹痛、牙痛、颈部痛，软腭痛，肩臂痛，右侧胸痛、上颌痛等，罕见的部位有头部或。⑨完全无症状：此类患者自始至终无任何症状，仅有ECG可疑心肌梗死图形，而无心肌酶学改变，可被核素扫描或心电向量证实，多见于灶性或陈旧性心肌梗死。有约一半的PMI患者无任何症状。

鉴别诊断

对来院就诊具上述症状的患者，急诊鉴别时，应重点考虑以下4个方面：①患者的年龄：对40岁以上的患者，要特别警惕；②仔细高血压冠心病史；③注意心肌梗死的诱发因素；④行心电图检查。

预 后

PMI死亡率高于典型AMI症状。PMI住院死亡率可高达64.9%，因此早期识别PMI十分重要。如在溶栓时间窗内要尽早溶栓，目的是使梗死相关血管早期(30～90分钟)、完全(血流达TIM 3级)及持续开放；缩小梗死面积、改善心脏功能，使住院患者心力衰竭、恶性心律失常、心源性休克、室间隔破裂的发生率明显减少，出院后运动耐量和生活质量得到改善。此疗法使AMI的30天病死率由25%～30%降低7%～8%；PMI者确诊时间延迟，造成静脉内溶栓率低，治愈率大大下降。另外，年龄越大，死亡率越高；对具有糖尿病史、心功能不全史、脑卒中来院就诊的高龄女性应高度警惕是否为心肌梗死，及时进行全导心电图、血清心肌酶及肌钙蛋白检测，及早诊断，有效救治；对冠心病高危人群及冠心病患者普及AMI有关知识，尽量缩短就诊时间，及早诊治；一旦发生紧急情况立即抢救，待病情稳定，由医护人员推车护送入院治疗，以免发生意外。