卡托普利治疗老年人高血压

关键词 卡托普利 高血压 老年人

高血压是老年人常见的慢性病，又是脑卒中、冠心病、心肾功能衰竭、致残及致死的主要危险因素之一，严重影响老年人的身心健康和生活质量。笔者就老年人高血压的病症特征，卡托普利治疗老年人高血压的用药情况及注意事项等方面作了分析。

老年的定义及老年高血压的诊断标准

老年的定义WHO规定，欧美发达国家65岁以上称为老年人，而发展中国家60岁以上称为老年人。我国将60岁及以上者划分为老年人［1］。

老年高血压诊断标准：1999年WHO/ISH提出的高血压治疗指南中，高血压诊断标准为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，没有单独提出老年高血压诊断标准。2003年5月美国预防、检测、评估与治疗高血压全国第七次报告中推荐，正常血压为低于120/80mmHg。120～139/80～89mmHg为高血压前期，140～159/90～99mmHg为1级高血压，≥160/100mmHg为2级高血压；取消了临界高血压及单纯收缩期高血压，也没有列出老年高血压的诊断标准。而2003年6月欧洲高血压指南中认为，根据现有的证据，建议所有的高血压患者的血压均应严格控制在140/90mmHg以下［2］。《老年高血压诊断与治疗――2008中国专家共识》中对老年高血压诊断标准规定如下，老年高血压是指在年龄＞60岁的老年人群中，血压持续或3次非同日血压测量收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg；若收缩压≥140mmHg及舒张压＜90mmHg，则诊断为老年单纯收缩期高血压［3］。

老年人群高血压病症特征

老年性高血压在临床上表现为血压波动大，收缩压波动范围大，血压忽高忽低。老年高血压以收缩压升高为主，常常＞160mmHg，舒张压正常或下降，常＜90mmHg，收缩压升高、舒张压下降、脉压增宽伴有主动脉瓣区杂音者为主动脉瓣关闭不全以及有运动后头晕、心前区不适的特征。容易产生性低血压。老年患者由平卧位改为直立位而出现头晕眼花，有直立位低血压表现。老年高血压合并症较多，常合并冠心病、前列腺肥大、糖尿病、心力衰竭、高尿酸血症、高血脂症、肥胖症等一同出现。常见血压昼夜节律异常，老年高血压患者清晨血压高峰越大，其脑血管病和脑卒中发病率越高。通过以上对老年人高血压病症的描述，老年人血压波动性大在很大程度上会给患者血压总体水平的估计、诊断和治疗带来较大困难［4］。

老年人高血压的降压药物治疗

目前常用的降压药物主要有利尿剂、钙拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)及α受体阻滞剂六大类，这六大类除α受体阻滞剂外均可用于老年高血压患者的一线治疗。但是由于老年患者常有循环功能异常和靶器官损伤，代谢排泄功能退化，且老年人常患有多种疾病，同时服用多种药物，使药物的相互作用变得复杂，增加了药物的不良反应，以致老年人抗高血压类药物不良反应及其防治越来越受到重视。本文主要就血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的代表药卡托普利治疗高血压情况作如下介绍。

卡托普利的降压机制：卡托普利为人工合成的非肽类化合物，含有巯基，经肾排泻，是较强的血管紧张素转换酶抑制剂［5］。其降压机制为早期抑制血浆中肾素-血管紧张素系统，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而减轻血管收缩，降低外周阻力。其长期持续的降压作用源于它与组织中的血管紧张素转换酶持久结合，使后者对组织中的血管紧张素系统作用减弱，进而使肾上腺素能神经末梢释放的去甲肾上腺素减少，交感神经对血管的控制减弱，血压下降。同时能促进有血管扩张作用的前列腺素释放，抑制有血管扩张作用的缓激肽降解，调节血管舒缩中枢和直接扩张血管，使血压下降［6］。

药物联合应用：①联合应用原则：小剂量联合用药药物治疗从小剂量开始以减少不良反应，如果患者对单一药物有较好反应，但血压未能达到目标，应当在患者能够很好耐受的情况下增加该药物的剂量，可以通过联合用药最大程度地降低血压，将可能存在的与剂量相关的不良反应减少到最小。临床应用发现，大剂量卡托普利(＞300mg/日)可引起大量蛋白尿，小剂量不但不引起蛋白尿，还能减少尿蛋白，因此主张小剂量应用6.25～12.5mg/日，渐增至25mg/日。②联合用药：以卡托普利为代表的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)单用疗效不佳时可以和利尿剂、钙拮抗剂合用。在临床中，刘松华等［7］通过对多位患者观察和治疗，发现对老年高血压患者尤其是70岁以上人群，利用硝苯地平联合卡托普利用于治疗，比单独用药效果稳定、作用温和、用药量小、不良反应少；同时，关海涛［8］利用依那普利和吲哒帕胺联合使用对高血压治疗进行临床观察出现相对较好的效果。现今认为比较合理与ACEI配伍的为以下几种。利尿剂加血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，利尿剂与ACEI合用，利尿剂激活肾素血管紧张素系统增强了ACEI类的作用。利尿剂的低钾和高尿酸等不良反应又被ACEI所抵消。ACEI不仅降压，且可对抗衰老导致的动脉壁肌增厚和内皮增生，修复高血压累及的心、脑、肾损害。显著改善生活质量。注意，ACEI一般不与保钾利尿药合用以免高钾血症的危险；老年病常有肾功能损害并可因伴随关节炎而应用非甾体抗炎药。若与ACEI联用可发生高钾血症、ACEI与非甾体抗炎药联用常加剧肾功能衰竭。钙拮抗剂(CCB)与ACEI联用，这两类降压药物作用机制不同。但均可降低心血管细胞内的钙水平，除具有降压作用外。也具有保护靶器官、逆转心血管重构，不影响糖和脂代谢的特点，再加上其有效性和安全性，临床应用非常广泛。总之。老年高血压病能适用ACEI和CCB者较多，ACEI不仅降压.且可对抗衰老导致的动脉壁肌增厚和内皮增生，修复高血压累及的心、脑、肾的损害。显著改善生活质量。对于治疗严重或急进性高血压，ACEI与CCB联用特别有效。合并症用药，老年高血压合并其他疾病时的药物选择，合并糖尿病，首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的药物；合并脑血管疾病，选用ACEI和噻嗪类利尿剂联用；合并肾功能疾病，选用ACEI+利尿剂；ACEI+CCB；合并冠心病，以ACEI为首选。

注意事项

以卡托普利为代表的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)的不良反应主要有干咳、首剂低血压、肾功能损伤、高钾血症、血管神经性水肿，且含-SH基可引起青霉胺样反应。非特异性的不良反应，如恶心、呕吐等消化道反应和头痛、头晕等神经系统不良反应发生率不高，且均能耐受。冯长顺等研究发现使用ACEI类药物治疗的患者356例中，68例(19.1%)确诊为ACEI咳嗽，老年患者比例较高，且初期易误诊，老年患者原有气道疾病及症状不典型可能是老年ACEI咳嗽患者发病较高和造成延误诊断的主要原因之一［9］。有3%～20%的患者首次用药后发生低血压，多发生于使用利尿剂、限钠等存在低血容量者，尤其在老年患者容易发生。推荐采用小剂量起始(如卡托普利3.125～6.25mg)，在同时使用利尿剂的患者，加用ACEI前暂停或减少利尿剂的应用。目前公认的使用原则为血肌酐＜265.2μmol时可以应用，当血肌＞265.2μmol时，是否仍可用ACEI目前存在争议，如果应用需高度警惕高钾血症。

讨 论

总之，高血压对于老年人的危害较大，老年性高血压患者发生靶器官损害以及相关死亡的危险显著增高。在老年人群中有效地控制血压想获得与年轻高血压患者一样，甚至更大的益处，较为困难。长期以来，在临床实践中，老年人高血压的治疗率、控制率均低于普通人群，达标率极低。因此在高血压的诊断，用药及其治疗过程中要坚持合理用药，协同用药原则，从而达到相对理想的治疗效果。

参考文献

1 刘围树.老年高血压的诊断与治疗［Ｊ］.中华心血管病杂志,2003,31(11):879-880.

2 Chobanian AV,Bakris GL,Black HR,et a1.The seventh report of the Joint Natianal Commi Ree on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure:The JNC 7 Report［Ｊ］.JA MA,2003,289(19):2560-2572.

3 老年高血压诊断与治疗中国专家共识组.老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识［Ｊ］.中华内科杂志,2008,47(12):1046-1050.

4 老年高血压的诊断与治疗.2009中国专家共识要点［Ｊ］.中国实用乡村医生杂志,2009,16(12):38-40.

5 陈修,陈维忠,曾贵云,等.心血管药理学［Ｊ］.北京:人民卫生出版社,1997:320-322.

6 郑世兰.应用卡托普利治疗老年收缩期高血压疗效观察［Ｊ］.职业与健康,2004,20(6):135-136.

7 刘松华,武卫红.老年高血压患者临床联合用药42例疗效分析［Ｊ］.中国民康医学,2010,22(4):364-365.

8 关会涛.依那普利和吲哒帕胺联合治疗高血压的临床观察［Ｊ］.医学信息,2010,5(1):1-2.

9 冯长顺,王瑾.血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽临床分析［Ｊ］.药学学报,2001,12(17):6.