完善基层医药卫生体制的财政补助的思考

摘 要：宁波市海曙区医改方案已实施三年，财政投入机制基本建立，医疗卫生经费成为财政投入的重点领域之一。从海曙区实际情况来看，财政补助逐年增加，基本保障了基层卫生机构的运转，社区卫生和公共卫生服务水平不断提高。但财政补助因政策性增资致总量大幅增加，财政补助重投入轻效果，财政补助难以兼顾基层医疗卫生的公益性与积极性，对结余资金的安排出现分歧等问题开始出现，需进一步理清思路，完善医药卫生体制改革的财政补助机制。

关键词：基本药物制度；基层医疗卫生；财政补助

中图分类号：F810 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2014）13-0102-03

巩固完善基本药物制度和建立基层疗卫生机构运行新机制是“十二五”期间深化医药卫生体制改革的重点，是实现2020年人人享有基本医疗卫生服务目标的重要基础。宁波市海曙区医改方案已实施三年，财政投入机制基本建立，医疗卫生经费成为财政投入的重点领域之一。鉴于宁波市级和其他区域医疗卫生机构层次、数量，及层次均有较大差异，不具备横向比较条件，因此本文仅就宁波市海曙区实际情况做纵向比较。2012年海曙区财政安排医疗卫生经费①总共12 842万元，较2011年的10 922万元增加1 920万元，增幅为17.5%。财政资金主要用于保障基层医疗卫生机构基本运行、服务站点标准化、医疗设备、公共卫生服务等方面。本文提及的财政投入，不含社保及城市补助。

一、海曙区医药卫生体制改革情况

1.医药卫生体制改革全面推进。新医改实施的五项重点改革：加快推进基本医疗保障制度建设、推进基层医疗卫生机构综合改革、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化和推进公立医院改革试点，在海曙区已全面启动。其中，基本药物制度于2010年10月25日开始实施。据测算，2012年财政在补偿实施基本药物制度方面安排支出4 100万元，较2011年增加500万元。基层医疗卫生机构绩效工资改革于同年12月31日正式启动，建立了基础性绩效工资与奖励性绩效工资结合的分配制度。县级公立医院（区口腔医院、区中医院、区妇保院）综合改革于2012年12月28日实施，药品（除中药饮片外）全面实行零差率、执行新的医疗服务收费标准。

2.“两卫”（社区卫生和公共卫生）服务水平不断提高。海曙区作为宁波市的中心城区，医疗资源较为丰富，政府有更多的精力发展“两卫”，并取得较为显著的成绩，早在2005年就获得首批“全国社区卫生服务示范区”，2008年获“全国中医药特色社区卫生服务示范区”，2012年又获得“国家慢病防控示范区”和“省级卫生应急示范区”。近年来，根据辖区人口居住集中，商业经济繁荣等特征，推出家庭医生签约制服务、楼宇公共卫生、推广中医适宜技术等工作，其“十分钟”服务圈、“粉丝式”服务理念等均体现了较强的公益性和创新性。基本公共卫生服务经费按50元/人的标准进行补助，远高于全国25元/人的平均水平。全部社区卫生服务站均进行了标准化建设，2012年门诊量达到252.3万人次。

二、财政补助政策实施情况

根据新医改政策，对基层单位经常性收支，实行“明确范围、核定收支、差额补助、总量控制”管理方式，海曙区以基层医疗卫生服务机构2009年的运营水平为基数，以其前三年的平均运营水平为参考，测算了基层医疗卫生服务机构2011年经常性收支缺口。从下页表反映，测算数在2011年出现了短暂缺口，原因主要是补发绩效工资增加当年支出。2012年出现结余871万元，主要是上年财政补助的900万元在2012年收入中体现。因此，从实际运行情况来看，除人事部门先后三次指导退休人员工资增加抬高了人员支出外，医改的财政投入能基本保障基层医疗卫生服务机构的平稳运行。

但同时，我们也看到，三年来财政补助的总量以每年增加2 000万元的规模在逐年增加，这给财政带来非常大的压力。

三、财政补助方面的难题

1.补助政策难以兼顾公益性与积极性。当前的财政补助政策主要是为了在新医改工作推行的第一年内能保障基层医疗卫生机构的顺利运营，总体上是根据基本药物实施后医疗机构收入和支出总量来测算的，对基层医疗卫生机构的导向功能没有过多顾及。根据三年的执行情况来看，财政对基层医疗卫生机构投入越来越多，基层医疗的硬件设施和办公环境有所改善，而财政投入对医疗机构的服务和业务引导功能尚未体现。现阶段，手术分级制度施行、基本诊疗费调整等医药卫生体制改革和基本公共卫生服务均等化建设，使社区基本医疗机构定位更加回归到公益性。绩效工资的实施，执行基础性绩效工资占60%，奖励性工资占40%，虽然人均收入有所提高，但出现了收入平均化现象，一定程度上对骨干医务人员激励性不够，较难调动积极性。在新旧机制转换期间，如果只是简单地给予补助，而人事分配、考核监督机制、预算绩效管理等改革不到位，基层医药卫生的公益性与积极性就难以兼顾。

2.由于各方立场不同，对结余资金的使用尚不能取得一致。2012年，财政补助资金弥补了上年亏损（361万元）和退休人员政策性增资（500万元），但年末卫生系统收支结算中出现了部分结余（约350万），本是一件期盼中的好事。作为财政方面，首先考虑的是公立医院改革、社区诊疗收费调整等因素，结余是否有持续性尚不明确，结余资金应当首先用于医药卫生事业的发展，或用于其他。但基层卫生机构认为社区卫生人口多，工作量大，绩效工资激励作用不够，因此要求以绩效工资总额的一定比例建立绩效考核统筹基金给予奖励，以调动医务人员积极性。双方立场不同，需进一步统一思想，提高资金使用效益。

3.政策性增资因素导致财政补助压力增大。海曙区作为老城区，退休人员负担较重，据2012年底统计，海曙医疗卫生机构离退休人员共556人，与在编在职人数基本相当。近两年，人社部门三次出台政策，调整退休人员的绩效工资补贴和福利补贴，共涉及补助资金约960万元。由于在测算时，明确过政策性增资因素应由财政资金予以保障，前几次政策调整抬高了每年的支出基数，今年又将调整离退休人员经费，每年需增加约525万元，给财政补助带来较大的压力。