剖宫产术中宫缩乏力引起大出血的急救处理与体会

摘要：目的：总结剖宫产术中宫缩乏力引起大出血的急救处理方法与体会，为后续该疾病产妇的诊疗奠定有利、有效的理论与实践基础。方法：对我院2010年1月-2013年6月间21例剖宫产术中宫缩乏力引起大出血产妇临床资料进行回顾性分析。结果：21例产妇均在术前进行详细的理化检查，并制定相关的宫缩乏力急救处理预案。宫缩乏力大出血判定成立后，采取常规止血抢救治疗、改良B-ylnch缝合、介入等综合治疗方法，均成功止血，未发生1例宫切。出院后随访2个月，无任何并发症。结论：认真对产妇术前评估，建立有效的应急预案，加强术中对孕妇分娩的监护，如出现宫缩乏力引起大出血，应对此立即采取常规止血措施；对常规治疗不能控制者，应果断采取改良B-ylnch缝合或介入治疗，甚至宫切，以确保产妇的生命安全为第一要素。

关键词：剖宫产；术中宫缩乏力；大出血；急救处理；体会

Cesarean section bleeding caused by uterine inertia and experience of first aid treatment

Chen Yan-hong

Yancheng Binhai Ren Ci Hospital （ Yancheng ） 224500，china

[ Abstract ] Objective： To summarize cesarean section bleeding caused by uterine inertia and experience first-aid treatment methods for the subsequent treatment of the disease lay maternal favorable ， effective theory and practice. Methods ： The hospital in January 2010 -2013 in June between 21 cases of cesarean section maternal uterine inertia cause bleeding clinical data were retrospectively analyzed . Results： 21 cases of mothers were detailed in the preoperative physical examination， and the development of relevant uterine inertia aid treatment plan. After the establishment of uterine inertia bleeding judgment ， to take conventional hemostatic emergency treatment ， improved B-ylnch suture ， intervention ， comprehensive treatment methods were successful hemostasis， no one case Palace cut . Follow-up 2 months after discharge ， without any complications . Conclusion： Preoperative assessment of maternal seriously ， establishing effective contingency plans to strengthen surgery on pregnant women 's care， where there is bleeding caused by uterine inertia ， this should take immediate measures to stop the bleeding routine ； to conventional treatment can not control ， should take decisive modified B-ylnch suture or interventional treatment， and even house cut， in order to ensure the safety of women as the first element .

[Key words] cesarean section； intraoperative uterine inertia； bleeding； aid treatment； Experience

剖宫产术中子宫乏力大出血是剖宫产术最严重的并发症，是全球导致产妇死亡的主要原因，也是产科医师最担心、惧怕的风险。但近十多年来，随着各种社会因素的干扰，无指征剖宫产术有逐渐攀升的迹象。世界卫生组织倡导的爱母行动，“减少干预，回归自然”几乎成为一个底气不足的口号而已。虽说现代医药的快速发展与临床医师的实践技能不断提高，对剖宫产术中子宫乏力大出血产妇的治疗能有一定驾驭能力。如药物治疗、改良B-ylnch缝合、介入治疗，但在许多基层医院，遇到特殊情况，为挽救产妇生命而不得不采取无奈的宫切治疗，给产妇带来极大的机体与精神伤害，同时，也给医护人员带来太多的遗憾。2010年1月-2013年6月间，我院对21例剖宫产术中宫缩乏力引起大出血产妇，采取常规止血治疗、改良B-ylnch缝合及介入等综合治疗方法，均止血成功。出院后随访2个月，无任何并发症。现将有关情况汇报如下，旨在于与同道一起交流学习。

1 一般资料

本组21例均为我院2010年1月-2013年6月间收治住院分娩产妇，年龄在22-41周岁，平均年龄为24.35±1.33岁，孕周在38-42W，平均孕周为41W±1.6d。21例产妇具有手术指征7例，主要包括中央型前置胎盘、胎盘早剥、瘢痕子宫、巨大儿、双胎妊娠。手术均采取连续硬膜外麻醉，子宫下段剖宫产术。其余14例均为迷信择期、不良心理因素、娇柔任性害怕疼痛等思想因素干扰。术前均予以详细的理化检查，并排除剖宫产禁忌症，并制定相关的宫缩乏力急救处理预案。

2 剖宫产术中宫缩乏力的判定

产妇于第三产程开始宫缩乏力，子宫柔软，呈面袋装，暗红色，胎盘娩出后，剥离面开始快速渗血，短时间内出血量大于500ml。产妇面色逐渐变得苍白，烦躁不安或神情疲惫，生命指征不稳或急剧下滑。

3 急救治疗方法

密切观察与及时评价产妇病情和生命体征的变化，准确估计出血量，立即启动术前制定的急救处理预案。给予产妇保暖、吸氧、配血、扩容、对出血部位行“8”字缝合以及结扎子宫动脉上行支等措施[1]。在此基础上，进行静脉、子宫体注射缩宫素20-40U、米索前列醇400μg肛塞或舌下含化；子宫按摩；宫腔填塞无菌纱布：用长6cm、宽8cm、厚8层的无菌包边纱布条，以碘伏浸泡挤干自宫底宫角开始填塞，左右折叠填塞，不留空隙，包括子宫下段，宫纱末端延至阴道内，待24h后取出纱条。缝合子宫切口时注意勿将纱布缝上，术后密切观察病人的生命体征、阴道流血量、子宫底高度，继续静滴催产素促进子宫收缩，常规使用广谱抗生素[2]。24h取出宫纱，取出前静滴催产素并口服米索前列醇促进子宫收缩，并建立可靠的静脉通道，以便于及时观察与修正治疗方案。

如上述治疗措施不能有效控制出血，而且出血量达1000-1500ml时，应立即修正治疗方案，考虑采取改良B-ylnch缝合或介入治疗。

改良B-ylnch缝合：用PGA（金杰）1号医用带针缝合线在子宫两侧切缘各缝合一针止血，再从子宫左侧中、外1/3分界处，膀胱腹膜反折距子宫切口3cm处进针，穿过肌层，从切口上缘对应部位出针，依次穿过肌层、浆膜层，均不穿透脏膜层。沿子宫纵形缝合，每针相隔2cm，绕宫底达子宫后壁至子宫骶骨韧带上端处缝一针，转向对侧（右侧）子宫骶骨韧带处同法自后壁至前壁缝合，最后于切口右侧中、外1//3交界处的切缘下方3cm处出针，血管钳固定线尾。手术者与助手同时从子宫后壁骶韧带缝线处开始逐一拉紧缝线，两端后打结，使子宫呈纵向压缩状，建立后大致将子宫纵向分为3等份[3]。观察子宫出血情况，无出血后缝合子宫切口关腹。

介入治疗[4]：积极纠正体液平衡和抗休克的同时，可采取介入治疗，经右股动脉穿刺（Seldinger’s法）置入鞘管及5F眼镜蛇导管，将导管置入对侧髂内动脉造影，发现子宫动脉后将导管头置入子宫动脉造影，确认后注入明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，再将导管置入同侧髂内动脉，重复上述过程。如果患者病情较重则用明胶海绵颗粒直接栓塞双侧髂内动脉。术后根据患者病情，可继续给与抗休克、抗炎及缩宫治疗等辅助治疗。

4 结果

21例产妇均在术前进行详细的理化检查，并制定相关的宫缩乏力急救处理预案。宫缩乏力大出血判定成立后，采取常规止血抢救治疗、改良B-ylnch缝合、介入等综合治疗方法，均成功止血，未发生1例宫切。出院后随访2个月，无任何并发症。

5 讨论

世界卫生组织认为，产后宫缩乏力导致大出血是产妇死亡的主要病因之一。但随着我国医药技术的不断完善和提高，医疗设备的升级，剖宫产后宫缩乏力大出血，一般均能采取有效的对策，不会发生产妇死亡技术性事件。笔者通过多年的临床理论实践，体会到产妇的术前身体素质评价与制定有效的应急预案是预防与控制产后宫缩乏力大出血的最有效保障。本组21例产妇我们都采取“低起点”基础药物止血、按摩子宫、宫腔填塞无菌纱布措施。基础止血药物主要有缩宫素、麦角新碱和甲基麦角新碱、前列腺素F2a、米索前列醇、垂体后叶素、钙剂及激素类药物的运用，这些药运用都必须在密切临床观察、合理的原则下使用。本组7例产妇在合理用药情况下，停止出血。按摩子宫，应将子宫娩出盆腔，以温盐水纱布覆盖子宫，双手按摩子宫底或子宫局部收缩欠佳的部位，本组3例采取按摩子宫。宫腔纱布填塞，一定要注意纱布的密实性，不能留有死腔，以免出现间隙性内出血。本组4例采取宫腔纱布填塞。

当上述措施无效时，才采取改良B-ylnch缝合、介入治疗。因为，我们考虑后两者均为创伤性治疗技术。改良B-ylnch缝合为一种压迫缝合技术，以减少子宫的血流，缩小子宫空间为目的，此止血技术效果非常显著，而且操作简单、实用，对预防术中缺血性休克和席汉氏综合症等严重并发症有重要作用[5]。这些优点已经得到业内人士的广泛认可，并逐渐被应用到实践中去，但我们发现此技术有一种乱象。有些医疗单位只要遇到剖宫产产后宫缩乏力大出血者，不能由低级别往高级别的措施按部就班进行，而直接采取B-ylnch缝合、改良B-ylnch缝合抑或cho缝合术等，殊不知在压迫缝合的过程中，捆扎的力度因各术者的临床经验和技术不同，很难有一个量化标准。现有文献报道，因子宫压缩缝扎后出现血肿、粘连和坏死等并发症。所以，我们认为不能把改良B-ylnch缝合当着预防性手段使用，而只能当着应急手段。在使用中，我们术者更应小心谨慎、细致观察。进针出针组织层次、子宫周围的各解剖关系、重要的血管、输尿管走向都要都要心中有数，本组4例产妇采取该技术治疗，术后观察、随访2个月，无任何并发症发生。

髂内动脉或子宫动脉栓塞介入治疗：现代医学理论研究发现[6]，子宫血液供应重点在子宫动脉和骼动脉的前分支，当生产中因收缩力下降等出现大出血时，进行子宫动脉和骼动脉的接扎以切断血源，减少血液流失对身体的伤害是紧急措施之一。所以，介入治疗便应用到该治疗技术中。但受各级医院条件的限制，有些基层医院还不能有效的开展，而且，在国内对剖宫产术中子宫乏力后出血量多少，才能采取介入治疗，也无统一建议。陈春林等认为凡是采用保守治疗方法不能有效止血的产后出血均适合血管介入治疗[7]。我们认为在实践急救处理中，在子宫宫缩乏力大出血如采取一般治疗不能显效、出血量大于1000ml、妇产病情稳定、无其它禁忌症时，完全可以优先于改良B-ylnch缝合技术。因注入的明胶海绵栓塞剂可以在2-3W后吸收，血管复通。同时，盆底动脉侧支循环异常丰富，子宫供血主干一时性停止血供，不会影响子宫及其附属结构的生理功能。本组产妇3例实施该技术，效果显著，随访2个月，无任何并发症。

子宫切除术是子宫瘫痪后导致大出血不得已而为之的一应急急救手术，主要是基层医院在抢救剖宫产后子宫乏力大出血产妇，经积极抢救无效，危及产妇生命时，采取的果断措施。子宫次切或全切。有学者认为当出血量大于3000ml，仍无法控制且出现DIC时需要考虑子宫切除手术[8]，本组21例产妇没有采取宫切手术。

总之，我们认为剖宫产术中子宫乏力导致大量出血是产科医生面临的挑战，产科医生要注意临床处理过程的每个细节，及早认知高危因素，及早识别出血，及早控制出血，补充血容量，积极纠正凝血系统异常，以求最大限度的减少出血量，尽最大可能维持生育功能，以百分之百的努力挽救生命，提高生活质量。

参考文献

[1]曹泽毅。中华妇产科[M]，北京：人民卫生出版社，2002：795-804。

[2]杨孜。剖宫产术中术后大出血的防范和处理[J]，中国实用妇科与产科杂志，2008， 24（10）：737-741。

[3]，于杰。剖宫产术中宫缩乏力出血的临床处理[J]，内蒙古医学杂志，2012，44（16）：10-12。

[4]梁小勤，刘瑶，陈瑞玲，等。改良B-Lynch缝合术在剖宫产术中宫缩乏力产后出血的应用[J]，中国妇幼保健，2009，24（6）：4322-4323。

[5]ApiM， ApiO， YaylaM。Fertility after B-Lynch suture and hypogas-tric artery ligation [J]，Fertil Steril，2005， 84 （ 2）： 509。

[6]王素敏。剖宫产术中宫缩乏力引起大出血的临床紧急处理[J]，中国医药指南，2013，11（3）：582-583。

[7]梁爱芳。应用改良B-Lynch缝扎术治疗剖宫产术中宫缩乏力大出血的效果分析[J]，现代医药卫生，2012，28（18）：2778-2779。

[8]陈春林。介入治疗在重度产后出血中的应用[J]。中华妇产科杂志，2004，39（ 2）：76- 79。