医学生在医院外科临床实习中带教效果初探

如何提高学生外科实习效果,激发他们的学习兴趣,是外科带教的实际问题.为此,本院外科教研组在尽可能增加典型手术示范观摩外,利用床边查房带教、教学查房、病例讨论、系统外科小讲课等形式,对学生进行一些外科常见病症的诊断、治疗基本思想引导和培养,从而提高学生对外科病症诊治程序的认识,提高学生对外科实习的兴趣.

引导学生对外科病症诊疗的正确认识学生从学校理论学习！转到医院临床学习,是书本知识向临床技能过渡的实际问题,使学生感到自己通过在校四年学习具备认识疾病的基本理论知识,逐渐与临床实践相结合的开始.即书本知识不等于能力,会背书不等于会看病,引导学生产生对临床技能的求知欲望,激发他们的学习兴趣,如遇到一名黄疸病人,首先应根据巩膜黄染,血中胆红素升高确定黄疸,然后引出内外科黄疸各自特点,再从外科阻塞性黄疸中鉴别是良性,还是恶性梗阻?依据是什么?

需要做哪些有价值的辅助检查?怎样选择检查方法?最后再介绍有关处理步骤及原则.还有如血尿、上消化道出血、急腹症、肿块等等,除了床边提问加以简单介绍外,还要留些问题在小讲课、教学查房时结合幻灯、多媒体等予以图文并茂介绍,使学生清晰诊治思路,明确应如何进一步进行检查、诊断和处理,对毕业后参加工作颇有裨益.

培养学生对疾病诊治的整体观外科疾病与内科疾病相比,相对具有较典型的局部临床表现,外科感染性病变、肿瘤、外伤等.学生初之认识往往是简单的、局限的、孤立的,有时只知其一、不知其二.带教时主要通过病人,仔细地、分层次进行剖析、讲解、示教以提高学生对疾病的整体认识.如结合一名膀胱癌病人,向学生提问,学生往往回答无痛性血尿,膀胱镜检查加活检是确诊首选方法,主要是手术切除治疗.带教老师针对性提出,为什么膀胱癌局部切除后2年复发率高的原因?有的病人术后仍血尿不止等问题引导学生思考.膀胱癌实际上是一个全身免疫缺陷,抑癌基因突变后癌基因表达,在同处尿液环境的从肾孟到后尿道所有移行上皮均可能同时或相继发生癌肿,是一个全身性病变局部表现,为提高诊治效果,需全尿路仔细检查,采取综合治疗,特别需寻找一种能提高细胞免疫监视功能或抑制癌基因表达的方法,才能取得理想的疗效.此外,在外伤诊疗过程中,常有多发伤、复合伤存在,学生往往注意到明显损伤而忽略全面认识与检查,易造成漏诊,带教时要特别强调.并注意轻、重、缓、急,尽量让学生亲眼目睹复合伤诊疗全过程,加深印象.

从生理学角度引导学生正确认识手术的局限性和影响学生在外科实习时的观念,往往偏重于手术,认为外科疾病主要依靠手术治疗,手术能去除病灶、解除梗阻、控制出血等.故在带教时,有意选择一些手术造成的生理紊乱病例.如毕氏II式术出现碱性反流性食管炎,让病人叙述术后上腹灼痛、食欲差、体重体力下降、严重贫血等影响工作和生活,阐明手术可带给患者的不良后果.人类经过几万年的生物进化,建立了合理的解剖结构、生理关系,手术虽然解决了一些病理改变,但不可避免地破坏了正常的解剖生理关系,会给人体造成一定的功能紊乱,并影响生活质量,严重的会影响寿命.医生给病人制定手术方案时,必须考虑手术治疗的一面,同时也须慎重考虑手术带来的不良后果,全面分析、权衡利弊,克服为了手术而手术的错误观念,严格掌握手术指征.有些梗阻性疾病(如胃、肠、胆道、泌尿道等),往往认为手术能解除梗阻,而不分清是机械梗阻,还是动力梗阻,盲目手术,使一些动力性梗阻患者术后病情加重,使治疗更为困难.故必须让学生从生理学角度去认识这些问题,方可明确手术的正确概念.

让学生了解现代外科发展趋势随着科技日益发展,传统的外科开放手术,有逐步被介入治疗、腔道手术等微创或生物工程技术等无创方法所取代的趋势,另外,器官组织移植、纳米技术、基因诊治等新技术的出现和应用愈来愈广泛.虽然实纲对这方面并无要求,但因其是外科未来发展趋向,就有必要让学生有一定的概念,激发他们对高新技术的学习热忱.故在带教工作中有意地让学生参加腹腔镜手术、腔内泌尿外科、消化科手术,亲眼目睹这些手术给病人带来的益处,也让学生参观肾移植的全过程,并向他们介绍免疫学在移植中的应用,另外像PCR技术、PCNA、P53等分子生物学在肿瘤诊治中的应用,使学生早日涉足这些分子生物学知识领域.

以上四个方面,是本院外科科研室在外科带教过程中的指导思想.通过这种多形式、多层次、多方面的教学指导,使医学生对临床外科,有一个全面的、系统的、立体的认识,正确对待临床外科实习,在具体临床实践中,明确该如何实习,做到心中有"数",普遍提高了外科实习的兴趣和自觉性,达到良好实习效果.