大咯血栓塞治疗20例护理体会

摘要：摘要大咯血是呼吸内科常见急危重症之一。咯血量大于300ml可诊断为大咯血[1]，多为支气管动脉出血，致死率高[2]。对内科保守治疗无效的患者，采用数字减影血管造影（DSA）下选择性支气管动脉栓塞止血，是一种安全，有效的抢救治疗手段[3]。我院2013年1月～12月收治20例大咯血患者，采用DSA下行支气管动脉栓塞治疗术，有效止血率达100%。

关键词：大咯血；栓塞治疗；护理

中图分类号：R473 文献标识码：B

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年1月～12月我院收治大咯血患者20例。通过选择性与超选择性动脉造影与栓塞术，成功抢救20例大咯血患者。其中男17例，女3例，年龄27～89岁，平均年龄59岁。支气管扩张咯血15例，肺癌咯血2例，肺结核3例。出血量500～2000ml/d，持续时间1～5d，经药物保守治疗无效而采用紧急支气管动脉栓塞术。

1.2方法 术前肌注鲁米那0.1g，地塞米松5mg，采用Seldinger技术，经皮右股动脉穿刺插管，以5F Simens造影导管分别行左右支气管动脉造影，找到靶血管，明确出血部位，在电视监视下缓慢注入与靶血管匹配的PVA颗粒（聚乙烯醇），直至确认动脉血流完全阻断，再经造影确认后，拔除导管，穿刺点压迫止血，加压包扎。

2 结果

我院收治的20例患者中16例5～15d痊愈出院，4例好转，有效止血率100%。

3 护理

3.1术前准备及护理 ①术前常规检查：详细了解病情，协助医生做好心电图，胸部X线，血型，血常规，出凝血时间等各项检查；②心理护理：消除患者的焦虑情绪，护士应耐心讲解介入治疗的方法，使患者消除顾虑，情绪稳定，积极主动配合治疗[4]；③指导患者练习吸气后屏气动作，以顺利配合肺支气管动脉血管造影；④改善肺功能：保持呼吸道通畅，指导患者进行有效咳嗽，以利排痰。痰液粘稠不易咳出者，可进行超声雾化吸入，遵医嘱给予抗炎祛痰药物，改善呼吸状态。

3.2术中配合 ①患者术中予吸氧，协助医生给患者摆好，常规穿刺右侧股动脉，使右侧大腿外展，充分暴露穿刺部位.常规股动脉穿刺成功，导管置于支气管动脉，造影找出出血血管，将导管超选择性插入出血部位的血管内注入明胶海绵颗粒或PVA微粒，再造影观察效果；②建立有效静脉通道，对于大咯血呈休克状态的患者，即用12#～16#留置针穿刺大静脉，保留可靠的血管通道以利于输血等；③密切观察患者的生命体征，予心电监护，保持输液通畅，严格无菌操作。注入栓塞剂前，向患者解释因栓塞剂的注入可出现胸骨后烧灼感、胸闷、肋间痛、咽下疼痛等不适，使其有心理准备，注意患者有无输液反应、造影剂过敏等，注意观察有无腹痛、足背动脉搏动减弱及脊髓损伤征象；④治疗成功后穿刺点用无菌纱布按压10～20min，无出血时可用弹力绞布加压包扎。

3.3术后护理 ①绝对卧床休息24h，右下肢制动12h，对休息不好的患者给予适量镇静剂，为患者备好便盆，并协助患者在床上进食、排便；②继续观察生命体征，术后1～2d可有少量陈旧性血痰咳出，本组20例中仍有2例再出现咯鲜血，但量较术前明显减少，经药物治疗及耐心准确的解释，消除了患者的不安情绪，咯血得到控制；③观察栓塞的副反应，本组有2例出现不同程度的胸闷、胸骨后疼痛、肋间痛、咽下疼痛，并有发热，予以对症处理，症状缓解；④用砂袋压迫穿刺点4～6h，并严格观察穿刺点有无渗血，周围有无血肿，保持穿刺部位的清洁无菌，本组病例无穿刺点渗血，但1例有局部血肿，报告医生，予以冷敷或重新压迫止血或血肿内注射1500u透明质酸酶处理；⑤鼓励患者多喝水，以利造影剂的排泄。

4 并发症分析及护理

4.1穿刺部位皮下出血 20例病例中发生穿刺部位出血1例，术后4h检查局部创口时发现穿刺处附近皮下2cm×2cm的血肿。分析原因存在以下因素：①术中应用肝素抗凝，拔管时肝素作用仍较强；②术后压迫时间短，加压包扎不到位；③患者血压过高；④穿刺困难，重复穿刺；⑤患者不配合，过早、过频活动肢体。保持压迫位置不偏移，回病房时密切观察穿刺部位情况，监测血压、脉搏、呼吸6h，12h后松开加压绷带，以防局部皮肤受压过久发生破溃或坏死。对于高血压引起的出血，可予以心理疏导，消除紧张、焦虑、恐惧等负性心理的同时，降压治疗，控制血压。血肿经冷敷、局部穿刺抽吸，1w左右消退。

4.2尿潴留 术后发生尿潴留2例，分析原因：①因2例患者在内科治疗无效临时而紧急的情况下选择栓塞治疗，没有充分的时间让患者练习床上排尿，术后不习惯平卧排尿；②精神因素，怕暴露，不敢移动；③术前未排空膀胱，术中出现尿意，而长时间憋尿，膀胱过度充盈而无力排尿；④局部创口疼痛；⑤前列腺肥大排尿困难。患者送导管室前帮助患者排空膀胱，不习惯床上排尿怕暴露不敢移动者，使用床帘遮挡患者，女患者协助其诱导排尿，并帮助按压穿刺点。男患者协助其身体向患侧倾斜15°～30°，便器置尿道口，伤口疼痛者止痛后协助排尿，经上述处理，1例患者自行排尿，1例插入导尿管，留置2d后恢复自行排尿。

4.3窒息 1例在栓塞过程中突然出现口唇紫绀、呼吸变慢，考虑血块阻塞气管或气管痉挛。立即嘱其头偏向一侧，咳出血块，保持呼吸道通畅，做好充分准备，包括静脉通道、吸引装置，抢救设备、药物等，必要时气管切开。

4.4脊髓损伤 1例术后3h逐渐出现两下肢麻木，感觉减退。其原因由于支气管动脉与脊髓动脉有吻合，高浓度的造影剂流入脊髓动脉所致。护士严密观察病情，发现症状及时采取措施，补充液体，促进造影剂排泄，积极进行神经营养及激素冲击治疗。密切观察呼吸情况，确定脊髓受累平面，2d后症状逐渐缓解，6d后完全恢复正常。

4.5过敏反应 1例患者回病房后发现颜面、颈部潮红，散在皮疹瘙痒，分析为造影剂过敏。予以抗过敏治疗，同时嘱患者多饮水，促进造影剂排泄，1d皮疹消退。

5 讨论

咯血发病急、可导致急性窒息死亡。而介入治疗具有创伤小，痛苦少，恢复快的优点。通过本组20例咯血患者的介入治疗和护理体会到：咯血病情危重，要求护士掌握咯血的观察、救治与护理，熟悉介入治疗全过程，分析存在和潜在的相关因素，密切观察病情变化，做好预见性及应对性护理，避免和及早处理并发症，提高治愈率。

参考文献：

[1]孙即昆，赵崇伟，翁品光.肺外科学[M].北京：人民卫生出版社，1997：12.

[2]吴恩慧，刘玉清，贺能树.介入性治疗学[M].北京：人民卫生出版社，1993：219-221.

[3]缪建平，俞小玲.颅脑疾病介入栓塞术后并发症观察及护理[J].中华护理杂志，2001，36（3）：144-145.

[4]毛燕君，许秀芳，杨继金.介入治疗护理学[M].北京：人民卫生出版社2007：194-195.