无髓前磨牙髓腔固位冠的临床效果观察

[摘要] 目的 观察全瓷髓腔固位冠在无髓前磨牙中的临床使用效果。 方法 52例患者60颗前磨牙，经完善的根管治疗后采用髓腔固位冠进行冠部封闭。于3个月、6个月、1年、2年行临床随访检查。 结果 60例修复体在观察时间内，除了2例脱落外均无松动、折裂、脱落或被替换，修复体保存率及临床可接受率为96.7%。 结论 全瓷髓腔固位冠可以在无髓前磨牙保存修复中取得良好效果。

[关键词] 髓腔固位冠；无髓前磨牙；全瓷；冠部封闭

[中图分类号] R783 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）17-0148-03

良好的冠部封闭是根管治疗的关键[1]。长期以来前磨牙根管治疗后通常采用桩核加全冠修复。但许多关于桩核的研究报告显示成功率很不一致，且越来越多的研究提出桩核冠修复可能增加根折风险[2，3]。关于根管治疗后的修复原则，Hudis等[4]在1986年就提出应该尽可能地保留牙体组织并作牙尖覆盖的修复。近年来国外有学者提出[5]髓腔固位冠（endocrown）的概念，它包括一圈对接式的边缘和位于髓腔内的固位体，这种修复方式有利于保存剩余牙体组织，同时髓腔固位冠采用陶瓷材料修复，通过树脂粘接剂形成陶瓷-粘接剂-牙本质复合体，其固位和抗力得到增强，且具有令人满意的美观效果。本文通过临床实践评价全瓷髓腔固位冠在无髓前磨牙保存修复中的应用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2010年7月～2012年7月于杭州口腔医院门诊就诊的无髓前磨牙患者，共计52例，年龄28～59岁，平均35岁。在征得患者知情同意后进行临床研究观察，共计60个修复体，观察时间最短3个月，最长24个月。

1.2 方法

纳入标准：①无进行性牙周炎，口腔卫生习惯较好；②冠部牙体、缺损未超过1/2；③完善的根管治疗；④患牙的同一牙弓对侧同名牙为天然牙，且未经过修复治疗。

1.3 修复过程

（1）髓室外修复空间的制备：彻底去除腐质；消除薄壁弱尖和无基釉；颌面按照全冠进行牙体预备，边缘形成环形的对接式肩台；（2）根管口封闭：去尽腐质，去除髓室内根管口3～4 mm的根管充填材料，用复合树脂封闭根管口并留有2～3 mm深度；（3）髓室壁成形：调磨髓腔形态，使用复合树脂充填以消除髓室壁倒凹，使洞壁形成2～5度的外展度。常规排龈，制取硅橡胶印模，灌注超硬石膏模型。在自然光线下对患牙进行比色。暂封膏暂封。修复体的制作全部在杭州口腔医院义齿制作中心完成。1周后修复体试戴，调颌，抛光。铸瓷（硅酸盐类）修复体组织面用4%氢氟酸酸蚀，超声清洗，吹干，涂硅烷处理液。锆瓷（非硅酸盐类）表面经喷砂粗化处理，涂硅烷处理液。牙体组织全酸蚀，冲洗，擦干，涂粘接剂，光固位10 s。采用双固化型RelyX Unicem树脂粘接剂（3mESPE公司，德国）粘固，最后去除多余粘接剂，抛光边缘。

1.4 疗效评价

参照改良的USPHS标准作为临床疗效评价标准（表1）。患者分别于修复体粘固后3个月、6个月、1年、2年复诊。由本文1、2作者完成检查，若评级结果不一致，则取评分较低者。

1.5 统计学处理

对PLI和SBI数据以SPSS13.0软件进行非参数Kruskal-Wallis H检验，检验水准以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

60例修复体在观察时间内，除了2例脱落外均无松动、折裂、脱落或被替换。脱落2例经重新粘固后仍可正常使用。修复体的颜色、边缘适合性和边缘龋损等指标均能达到A级或B级，即均在临床可接受范围内（表2）。观察时间内修复体保存率及临床可接受率为96.7%。牙龈无明显红肿，无牙周袋出现。

3 讨论

冠方特别是在牙颈部牙体组织的减少是根管治疗后牙齿牙体强度降低的主要原因，也是与活髓牙相比更容易出现折裂的原因。前磨牙具有特殊的解剖形态，牙颈部相对较细，故采用髓腔固位冠保留无髓前磨牙的牙体颈部的组织量对于抗折意义重大。Bindle[5]、Otto[7]以及本文的临床结果均证明，髓腔固位冠作为无髓前磨牙的冠部封闭是可行的。

3.1髓腔固位冠的适应证

根管治疗后牙体修复有很多种方式，包括树脂直接修复、高嵌体、髓腔固位冠、全冠以及桩核冠。修复方式的选择主要取决于剩余牙体组织的量和强度。如果冠部没有缺损，边缘嵴保存良好，只有颌面的开髓孔，可以采用复合树脂直接修复。冠部牙体组织缺损不超过一半时，剩余牙体组织有足够的固位和强度则不用行桩核修复，可采用覆盖整个颌面的修复方式如髓腔固位冠和高嵌体。如果冠部缺损达到三壁以上，则需要采用桩核加全冠修复。本文前磨牙均为一壁或二壁缺损，剩余的牙体组织壁厚度均大于2 mm。

3.2 髓腔固位冠的固位力

髓腔固位冠的固位基础是髓室的固位形以及树脂的粘接力。磨牙的髓室呈立方形，髓腔深度可达3～4 mm，可以为修复体提供一定的固位形，故髓腔固位冠尤其适用于颌龈高度过低，剩余牙体组织强度足够的磨牙。本文患牙全部为前磨牙，前磨牙的髓腔比磨牙小，故临床操作中去除了根管口下3～4 mm根充材料，一定程度上增加了髓腔深度和粘接面积，增加了修复体与牙体组织的摩擦力和粘接力。

髓腔固位冠的粘接包括髓室壁牙本质-树脂粘接和表层牙本质-树脂粘接。髓室壁牙本质小管密度是外层牙本质的4倍，管间牙本质面积仅为外周牙本质的12%，同时髓室壁牙本质还涉及继发性牙本质和龋损遗留下硬化牙本质，这些结构差异使之与树脂粘接力要小于表层牙本质的粘接力。牙本质粘接系统主要有全酸蚀粘接、自酸蚀粘接、自粘接，其中全酸蚀粘接系统对于牙本质粘接的粘接力最大，自酸蚀次之，自粘接最小。谭建国[8]等也认为，临床操作中对硬化牙本质使用酸性较强的粘接剂可能会取得较好的粘接效果。

本文48个修复体为铸瓷（硅酸盐类陶瓷），12个修复体为氧化锆陶瓷（非硅酸盐类），所有修复体经过氢氟酸或喷砂处理，进而硅烷化，使用全酸蚀粘接系统粘接。临床观察期间有2例修复体脱落，脱落修复体均为氧化锆陶瓷，位于上颌前磨牙属于二壁缺损，分析原因可能是牙体组织缺损较多，减少了粘接面积，氧化锆树脂粘接力相对要小，同时上颌前磨牙受到侧向力较大，影响修复体的固位。而且此2例在临床操作中均出现2次复诊时临时暂封材料的脱落，致使粘接面暴露于口腔，受到污染进而影响了最终修复体的树脂粘接力。

3.3 髓腔固位冠的临床优点

Lin[9-11]等应用三维有限元与weibull分析了全瓷高嵌体、髓腔固位冠和传统全冠所受的应力，结果表明髓腔固位冠的釉质、牙本质和粘接力所受应力是三者中最小的，主要是因为与全冠相比髓腔固位冠具有一个较厚的髓室固位体，同时减少了多界面对应力的影响。本文所有修复体在观察期间也都未有出现牙体折裂及边缘继发龋。

全冠修复为了保证固位和美观，常需要将冠边缘放置于平龈或龈下，不利于牙周组织的健康，而髓腔固位冠对接式的边缘位于龈上，减少了对牙周组织的刺激。

通过本研究结果可以看出全瓷髓腔固位冠可以在无髓前磨牙保存修复中取得良好效果，但是应掌握好适应症，分析好受力情况和粘接强度，严格规范牙体预备及粘接等程序。由于本组病例观察时间偏短，远期效果需继续观察。

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（收稿日期：2013-05-15）