闭合复位空心钉内固定术应用于股骨颈骨折的临床研究

[摘要] 目的 评价闭合复位空心钉内固定术治疗中青年股骨颈骨折的临床疗效。 方法 对我院26例中青年股骨颈骨折患者采用闭合复位2枚空心钉内固定术治疗（A组），与开放复位内固定（B组）进行对比。 结果 实验A组愈合25例， 出现坏死1例； 对照B组愈合27例， 出现坏死1例； 两组在切口长度、术中时间、出血量方面有统计学意义（P < 0.01），在愈合率上无统计学差异（P > 0.05）。 结论 闭合复位空心钉内固定治疗中青年股骨颈骨折具有创伤小特点，是一种比较好的治疗方法。

[关键词] 股骨颈骨折； 闭合复位； 空心螺钉

[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）17-0151-02

随着社会发展，外伤所致的中青年股骨颈骨折患者也越来越多[1]。对中青年患者的治疗方式也多样，由于各种治疗方式均有一定的股骨头坏死机率，对治疗方式的研究仍在不断进展中[2] ，其中闭合股骨颈骨折复位内固定为经典的一种治疗方式。本文作者收集我院从2008年10月～2012年7月期间所行的闭合复位内固定术26例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

收集我院骨科从2008年10月～2012年7月间股骨颈骨折行闭合复位内固定术的病例26例作为实验A组；收集2006年10月～2012年7月间股骨颈骨折行股骨颈骨折开放复位内固定术病例28例作为对照B组。A组中男16例，女10例，年龄16～48岁，平均36.5岁。根据分类，头下型6例，经颈型16例，头颈型4例，Garden[3]分型Ⅰ型2例、GardenⅡ型 5例、GardenⅢ型16例、GardenⅣ型3例。B组中男20例，女8例；年龄22～55岁，平均43.8岁。头下型10例、经颈型14例、头颈型4例，Garden分型Ⅰ型3例、GardenⅡ型 3例、GardenⅢ型18例、GardenⅣ型4例。

1.2手术方法

1.2.1 A组 患者术前予以骨牵引，牵引位置良好后安排手术。将患者放置于牵引床上，将患肢安装牵引架，内旋15°，以膝关节平面内旋角度为标准进行参照。在患髋前面按预打螺钉方向放置一克氏针，透视检查骨折复位情况，通过屈髋、伸髋、牵拉、内送、内收、外展调整骨折对位情况，同时调整克氏针方向，调好后用油笔沿克氏针方向划一斜线，作为进针的参考方向。摸清股骨大转子，在大转子以下3～4 cm进针点，沿参考线方向，前倾角0～5°方向为进针方向，用骨锤将螺纹针锤入外侧骨皮质，透视调整螺纹针的颈干角及前倾角方向到位置良好，用骨锤将螺纹针沿原方向打入2 cm，待螺纹针位置稳定后改电钻钻入，透视见螺纹针位置良好。在第一枚钉上方约1 cm处沿第一枚钉方向再打入第2枚螺纹针，透视检查其位置良好后，测量其长度。贴2枚螺纹针上面方向各切开一约0.5 cm小口，将其一直切至股骨外侧骨皮质。用空心钻钻孔，用攻丝攻破外口，拧入2枚空心钉，透视见空心钉位置良好，螺纹已穿过骨折线，安装良好。冲洗创口，缝闭伤口，术毕。

1.2.2 B组 术前骨牵引，术中平卧位，以股骨大粗隆为顶点，行股骨外侧切口，长约6 cm，切开皮下、肌肉各层，暴露股骨至大粗隆，在大粗隆下3～4 cm为水平，颈干角135°，前倾角15°，沿股骨颈方向打入2枚螺纹钉，透视见螺纹钉位置良好，测量长度，空心钻钻孔，攻丝，拧入2枚空心钉。缝合伤口。

1.2.3 术后处理 术后患者3个月内患肢扶拐不负重行走，三个月复查X线，了解骨折愈合情况。每三个月复查一次X线。约6个月时患者开始负重行走，如病痛，则继续扶拐下地行走。随访时间从6个月至2年，对比测量患者伤口长度、出血量、手术时间、愈合情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS13.0软件对计量资料进行t检验，计数资料进行χ2检验。

2 结果

见表1、2。两组在伤口长度、术中出血量、手术时间方面有明显统计学差异（P < 0.01）。两组在愈合例数上无明显统计学意义（χ2 = 0.002847，P > 0.05）。

3 讨论

股骨颈血液循环较为特殊，它的血运主要来自支持带动脉。支持带动脉由旋股内侧动脉与旋股外侧动脉的囊外动脉发出，其中旋股内侧动脉的分支中以后上支持带动脉对股骨头的血供影响最多，供应股骨头上2/3的血供。旋股内侧动脉还有一分支为后下支持带动脉，供应股骨头下1/3血运[4]。

中青年出现股骨颈骨折常因高能量损伤，可合并其他脏器的损伤，股骨头移位多较明显，多为Ⅲ型及Ⅳ型骨折，呈现不移定状态较多，预后相对欠佳，出现股骨头坏死的机率相对要高些。对治疗中青年股骨颈骨折多为预防骨折不愈合及股骨头缺血性骨坏死的发生为主，现以空心拉力螺钉及动力髋螺钉为治疗中青年股骨颈骨折的常见治疗方式。动力髋螺钉具有主钉受力较大，固定牢靠，应压力及抗剪切应力强等特点[5]。但它也存在着一些不足，如抗扭转应力较差、主钉在手术过程中对股骨颈骨质和血运破坏较严重、在骨折愈合过程中对血管的爬行形成较大阻挡、影响股骨头血运的重建等。因为空心钉小，对股骨头残存血运影响较少，且能稳定骨折端，空心拉力螺钉成为国内外治疗中青年股骨颈骨折的首选治疗方法。

闭合复位空心螺钉内固定技术应用治疗股骨颈骨折是在开放复位内固定的基础上发展而来的，具有以下优点：①损伤小、出血少、时间短、操作简单安全，恢复快。本组患者伤口多为两个小伤口，加起来多数在2 cm以内，伤口出血在5 mL左右，恢复较快。②应用螺纹钉作为导针定位，当位置良好时，打入螺纹钉，开钻并拧入空心钉，不用多次对股骨头进行钻孔，对股骨头的血运影响较少。③2枚空心钉拧紧后，骨折断端加压固定，骨折相对稳定，有利于骨折断端的血运重建。④愈合过程中，骨折断端部分吸收，可通过持续轴向滑动加压，使骨折断端持续接触加压，有利于骨折愈合[6]。⑤空心钉直径较小，且中空，可减少对股骨头血运的干扰，有利于减少股骨头的骨内压力，增加股骨头的有效血液供应，减少股骨头坏死的机率[7]。本组研究中发现，闭合复位内固定组较开放复位内固定组在手术时间、手术出血、切口长度方面有明显统计学意义，在愈合率上无统计学差异，基本相近。

手术中主要注意要点：①术前良好的复位，复位质量为Garden复位指数来判定，Garden指数在155°～180°即为复位满意[8]。②术前将患肢内旋15°，减少前倾角，使打入螺纹钉时更为容易。③术中用螺纹钉定位时先用骨锤敲击，将螺纹针敲入一侧骨皮质时透视，如螺纹导针位置良好后，再改用电钻顺方向钻入。此种方式对颈干角及前倾负的调整较为方便，操作较为简单。④开钻时须开钻2～3 cm时拔出空心钻清理钻上骨屑，以免空心钻卡住导针，将其送入盆腔，造成不必要的医源性损伤。⑤在空心钻钻到导针尽头前1 cm时，用骨锤敲击导针0.5 cm，以免空心钻将螺纹导针带出来。⑥拧入空心钉后，空心钉螺纹须越过股骨颈骨折处。⑦最下面一枚空心钉应经过股骨距处，顺压力骨小梁指向骨盆负重区，在此可产生较强大的支撑抗压力作用，上面一枚空心钉应位于张力骨小梁侧。

尽管对股骨颈骨折的最佳治疗方案还有很多争论，但临床实践可以发现闭合复位空心螺钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折创伤小、并发症少、骨折愈合率高，是理想的治疗方法之一。

[参考文献]

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[2] Bhandari M，Tornetta P，Hanson B，et al. Optimal internal fixation for femoral neck fractures：multiple screws or sliding hip screws[J]. J Orthop Trauma，2009， 23（6）：403-447.

[3] Garden RS. Stability and union in subcapital fractures of the femur[J]. J Bone Joint Surg Br，1964，46：630-647.

[4] 王亦璁，刘沂，姜保国. 骨与关节损伤[M]. 第4版.北京：人民卫生出版社，2007：1153.

[5] 张晟，王一民，王博炜，等. InterTan钉板系统与空心钉固定PauwelsⅢ型股骨颈骨折的有限元分析[J]. 中华创伤骨科杂志，2013，15（1）：13-17.

[6] 郝义法，李文松，王建，等. 闭合复位空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2010，25（6）：561-562.

[7] 莫树成，罗健伟，杨川，等. 闭合复位经皮空心钉内固定治疗股骨颈骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2012，27（8）：717-718.

[8] 李达林，周平，何本. 空心加压螺纹钉治疗股骨颈骨折[J]. 临床骨科杂志，2009，12（1）：45-46.

（收稿日期：2013-04-07）