采用中心静脉穿刺针置管引流治疗肝脓肿32例临床体会

[摘要] 目的:探讨采用中心静脉穿刺针置管引流在肝脓肿治疗中的应用。方法:回顾2004年8月～2009年8月,我院对32例肝脓肿患者采用中心静脉穿刺针置管引流治疗肝脓肿的临床资料。结果:本组32例患者共进行34次穿刺置管引流术,效果满意。结论:采用中心静脉穿刺针置管引流治疗肝脓肿效果满意、损伤简单安全、住院时间短、费用少、取材容易、并发症少,可用于治疗大多数肝脓肿患者。

[关键词] 肝脓肿;中心静脉穿刺针;置管引流术

[中图分类号] R657.3 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)06(b)-152-02

随着生活水平及医疗技术的进步,肝脓肿的发病率较以前有所下降,但基层医院肝脓肿的患者仍时常碰到,常因无专用穿刺置管设备而困扰,而经腹腔肝脓肿切开引流术损伤大、住院费用高、并发症相对较多,患者往往难于接受。因此,我院2004年8月～2009年8月对32例肝脓肿患者采用中心静脉穿刺针置管引流,效果满意,现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32例,其中,男19例,女13例,年龄16～76岁,60岁以上者8例。本组肝脓肿患者中,细菌性肝脓肿30例,占93.75%,阿米巴肝脓肿2例,占6.25%。单发性肝脓肿26例,占81.25%,直径为5～14 cm,其中右叶23例,左叶3例;多发性肝脓肿6例,直径为2～10 cm,脓肿为2～4个不等。肝脓肿合并糖尿病2例,合并胆总管结石、肝内胆管结石1例。既往有胆管结石、胆管感染病史8例,有腹膜炎及腹腔脏器损伤病史4例,无明显诱因17例。32例中临床表现寒战、高热、肝区疼痛乏力、食欲不振伴恶心20例,占62.5%。向右肩背部放射痛3例,占9.37%;右上腹压痛、肝区叩击痛29例,占90.6%。32例患者均无腹膜炎体征,化验白细胞计数不同程度增高者30例,占93.75%,经B超肝脏检查32例,诊断为肝脓肿30例,占93.75%,经CT肝脏检查6例,诊断为肝脓肿5例,占83.3%。

1.2 操作方法

操作之前与B超医生一起选择合适的穿刺点、进针方向及进针深度,其定位要求:①进针路径短;②在冠状面及矢状面方向上均要求位置尽量低;③易于固定,导管不易扭曲,便于术后患者活动;④避开大血管、胆管、膈肌及周围脏器。根据B超定位及上述要求,患者取仰卧位或左侧卧位,常规消毒、铺巾,由穿刺部位经局麻至壁层腹膜,采用14G中心静脉穿刺针连接10 ml注射器进行穿刺,至预定穿刺深度后回抽,如有脓液抽出,则证实已进入脓腔。将注射器连同抽出的脓液取下送检,作细菌培养及药疗、常规检查及染色,然后用导丝置入穿刺针内(相同深度),固定导丝,缓慢拔出穿刺针,通过导丝置入导管并固定,抽出脓液后证实导管进入脓腔,或行B超证实,导管接引流袋或负面吸引球囊,当日用生理盐水及甲硝唑冲洗1～2次,或用敏感抗生素进行冲洗。

2 结果

本组32例患者共进行34次穿刺置管引流术,其中30例患者经过1次置管引流术,2例患者因脓液黏稠经过2次穿刺置管引流,术后给予抗感染、营养支持等治疗后,32例患者体温、白细胞计数恢复正常,其中1例出现少量气胸,经保守治疗全部吸收,未出现腹腔出血、感染等并发症。31例B超检查示脓肿消失后出院,1例患者因合并胆总管结石、肝内胆管结石,病情稳定后行相应手术治疗,本组治愈率为96.87%,平均住院时间18 d(10～30 d)。本组32例肝脓肿培养有18例阳性,致病菌分别:大肠埃希菌、金黄色葡萄菌球、厌气性链球菌。14例脓肿培养阴性者中,2例粪便检出阿米巴滋养体。

3 讨论

3.1 肝脓肿临床表现及诊断

常见的肝脓肿有细菌性和阿米巴两种,以细菌性多见,虽然两者临床表现及影象学检查各有特点,但在临床上往往难于区别,尤其对合并细菌感染的阿米巴性肝脓肿的鉴别,细菌性肝脓肿主要引起明显的全身脓毒血症表现,如寒战、高热、食欲不振、全身乏力、恶心和呕吐、肝区疼痛、白细胞计数增高等,病情严重而急骤,少数可伴有黄疸。阿米巴肝脓肿可表现为稽留热、弛张热或长期低热,若伴有细菌感染,亦可有细菌性肝脓肿的临床表现。总之,肝脓肿常使患者处于一种极度消耗状态,并常伴有休克、低蛋白血症及水电解质紊乱等。

对于肝脓肿的诊断主要根据临床表现及影象学检查,一经并不困难,B超分辨肝内2 cm的脓肿病灶,且可测定脓肿部位、大小及距体态深度,为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供了方便,可作为首选的检查方法,其阳性诊断率可达96%以上[1],而且价格低廉、操作简便、安全;其次是CT及MRI,由于肝脓肿的发病率较以前有所下降,重要的是临床医师能考虑到本病的存在,因而早期诊断是改善本病及预后的关键[2]。

3.2 肝脓肿的治疗

肝脓肿是一种消耗性疾病,对于脓肿直径为3～5 cm者,大多数穿刺抽脓一次即可,辅以抗生素及支持治疗,一般可治愈。对于直径>5 cm的脓肿,需采用穿刺置管引流术,及时将肝脓肿中的脓液引流是极其重要的,尤其对脓肿较大,一般状态较差,病程较长,中毒症状较重的患者显得尤为重要[3]。1980年以前以手术引流为首选的方法,但因其创伤大,术后恢复时间长,治疗费用高,术后并发症及病死率较高,现已逐渐被经皮穿刺置管引流术所代替。因B超定位肝脓肿穿刺置管引流术操作简单、安全,成功率高,住院时间短、治疗费用少,并发症及病死率低,随着近年来肝脓肿穿刺置管引流术在临床上的广泛应用,患者的预后显著改善。据有关统计资料显示,病死率由原来的70%下降到近年的15%以下。因此,对肝脓肿的患者如影像学检查显示病灶已液化,直径>5 cm的脓肿,均采用穿刺置管引流术,对脓肿进行持续引流,及时、有效地改善患者全身的感染性症状。由于基层医院没有专用的肝穿刺置管引流材料,我院2004年8月～2009年8月利用中心静脉穿刺针置管引流治疗肝脓肿32例,其中2例因脓液黏稠致导管阻塞行2次穿刺外,其他均1次引流成功,未发现导管脱落及扭曲等,效果满意。

在对肝脓肿进行穿刺置管引流治疗的同时,根据脓液的常规检查及革兰染色体涂片检查结果,初步判断引起肝脓肿的病原体,对细菌培养阳性者则根据药效试验结果,选用有效的抗生素进行治疗,并纠正贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱等,对于阿米巴肝脓肿给予抗阿米巴药物治疗。

[参考文献]

[1]黄家驷.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,1994:1318.

[2]侍立志.细菌性肝脓肿的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志,2000,20(7):413.

[3]Hasimoto L, Hermann R, Grundrest-Broniatowski S, et al. Pyogenic hepatic abscessresults of current management [J]. Am Surg,1996,61:407.

(收稿日期:2010-02-23)