谷氨酰胺强化早期肠内营养对MODS患者肠屏障功能及预后的影响

【摘要】 目的 探讨谷氨酰胺强化早期肠内营养对多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)患者肠屏障功能及近期临床预后的影响。方法 采用随机、对照临床实验，将56例MODS患者分为常规肠内营养治疗组(A组，n=28)和谷氨酰胺强化肠内营养治疗组(B组，n=28)，两组患者接受等氮［0.2 g/(kg•d)］、等热量［30 kcal/(kg•d)］的治疗，氮与热量比为1∶140。A组常规给予肠内营养(能全力，纽迪希亚制药)，B组在常规治疗基础上加用L-丙氨酰-L-谷胺酰胺0.4 g/(kg•d)(力肽，华瑞制药)，另选取同期本院健康查体人员作为对照组(C组，n=15)，分别采血检测患者治疗前、后血浆内毒素(LPS)浓度、D-乳酸水平，留尿测尿乳果糖/甘露醇(L/M)比值，观察患者留驻ICU时间及死亡率。结果 治疗前A、B两组患者血浆LPS、D-乳酸浓度、尿L/M比值较C组显著增高(P

【关键词】 谷氨酰胺； 多器官功能障碍综合征； 肠道屏障功能； 早期肠内营养

The effect of Gln-enriched early enteral nutrition on intestinal barrier function and outcome in MODS patients ZHU Zhi-wu，YANG Chun-mi，GAN Mei-song，et al.Qujing 3rd Peoples Hospital,Qujing 655000,China

【Abstract】 Objective To study the effect of glutamin(Gln)-enriched early enteral nutrition on intestinal barrier function and outcome in patients with multiple organ dysfunction syndrome(MODS).Methods 56 MODS patients were randomly divided into two groups(n=28):Group A recepted normal early enteral nutrition treatment and Group B recepted therapy with Gln-enriched early enteral nutrition［L-Alanyl-L-Glutamine,0.4 g/(kg•d)］;while Group C was normal control group including 15 healthy individuals.Both Group A and Group B nutritional intake were isonitrogenous ［0.2 g/(kg•d) ］ and isocalori ［30 kcal/(kg•d)］,The blood plasma levels of LPS and D-lactic acid,urinary L(lactulose) and M(mannitol) ratio(L/M) were detected before and after the treatment.Results (1)The blood plasma levels of LPS and D-lactic acid and urinary L/M were increased significantly in both Group A and Group B compared to Group C (P

【Key words】 Glutamine; Multiple organ dysfunction syndrome; Intestinal barrier function; Early enteral nutrition

多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)系指在严重创伤、感染、病理产科等原发病发生24 h后同时或序贯出现2个或以上系统器官功能不全的综合征，其治疗花费巨大，死亡率高，发生的具体机制尚未完全阐明。研究表明，危重病患者常发生肠屏障功能障碍(intestinal barrier dysfunction)，引起肠黏膜萎缩，肠通透性增加，从而导致细菌和(或)内毒素易位，诱发和(或)加重全身炎症反应和多器官功能障碍［1］，因此，肠道不仅是MODS的靶器官，更是MODS的启动者［2］。肠道屏障功能已成为判断危重患者预后的一个重要指标，本文探讨了谷氨酰胺强化的早期肠内营养能否较常规肠内营养改善MODS患者的肠道屏障功能，从而改善患者的预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年9月～2010年9月入住本院ICU的MODS患者56例并经患者家属签署知情同意书，诊断标准：多脏器功能失常综合症(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准［3］，排除标准：（1)胃肠道严重功能障碍的患者；（2)由于手术胃肠道禁止使用的患者或存在腹腔感染、肠梗阻、肠瘘；（3)严重肝功能衰竭，严重酸、碱、电解质和血糖紊乱，急性肾衰未行替代治疗前。采用随机、对照的研究方法，将患者分为常规治疗组(A组)和Gln强化治疗组(B组)，每组28例。A组男18例，女10例，年龄为(64.9±10.2)岁，急性生理与慢性健康评分APACHEⅡ(18.6±3.8)分。B组男17例，女11例，年龄为(65.2±9.5)岁，APACHEⅡ评分(18.5±4.0)分。选取同期本院健康查体人员15例作为对照组(C组)，其中男10例，女5例，年龄为(64.2±11.0)岁。

1.2 研究方法 两组患者经检查排除肠内营养禁忌证，于进入ICU 24～48 h内，生命体征及血流动力学稳定后，根据患者的情况建立鼻胃管或鼻空肠管的营养途径，予以整蛋白型肠内营养(能全力，纽迪希亚制药)，以输液泵恒速滴注，视胃肠道功能情况调整输入速度，即从10～20 ml/h逐渐增至100～125 ml/h，患者接受等氮、等热量的治疗，患者每天所需热量30 kcal/kg，氮入量0.2 g/(kg•d)，氮与热量比为1∶140。A组给予常规肠内营养，B组在常规治疗基础上加用L-丙氨酰-L-谷胺酰胺(力肽，华瑞制药) 0.4 g/(kg•d)。

1.3 检测指标和方法 观察各组患者腹痛、腹胀、腹泻、消化道出血情况，留驻ICU时间及死亡率。分别采血检测治疗前、后血内毒素(LPS)浓度、D-乳酸水平，留尿测尿乳果糖/甘露醇(L/M)比值。血浆LPS浓度的测定采用鲎试剂法，分光光度法测定血浆D-乳酸水平，液相色谱法测尿乳果糖/甘露醇(L/M)比值(口服含2 g乳果糖和1 g甘露醇混合液，收集6 h内的全部尿液，取10 ml检测)。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行统计处理，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，各组均数间的比较采用方差分析，率的比较采用χ2检验，P

2 结果

2.1 各组患者一般资料及原发病组成的比较 各组患者年龄、性别分布及APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；A组原发病：重症急性胰腺炎4例，多发性创伤9例，急性化脓性胆管炎2例，烧伤4例，心肺复苏术后3例，重症肺炎6例。B组原发病：重症急性胰腺炎5例，多发性创伤10例，急性化脓性胆管炎1例，烧伤3例，心肺复苏术后3例，重症肺炎6例，两组患者疾病组成差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 营养治疗后一般情况 两组分别出现3例和4例患者腹胀，经对症处理后好转，两组患者均未发生腹泻、呕吐、消化道出血及手术部位感染。A组营养支持实施时间为（15.5±3.2） d，B组时间为（10.7±2.8） d，A组明显长于B组(P

2.3 治疗前A、B两组患者血浆LPS、D-乳酸浓度、尿L/M比值明显增高，与C组比较差异均有统计学意义(P0.05)。治疗后两组血浆LPS、D-乳酸浓度、尿L/M比值皆有降低，B组较A组下降更为明显，差异有统计学意义(P

2.4 A组患者留住ICU时间为(7.5±2.8) d，长于B组的(6.0±2.3) d，死亡率为14.3%，高于B组的10.7%，但差异均无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

肠道屏障功能是指肠道能防止肠腔内的有害物质如细菌和毒素等穿过肠黏膜进入体内其他组织器官和血液循环的结构和功能的总和，可分为肠黏膜本身和肠黏膜外防止细菌易位的支持系统两部分，包括：肠黏膜上皮、肠黏液、肠道菌群、分泌性免疫球蛋白、肠道相关淋巴组织、胆盐、激素和胃酸等，共同构成了机械屏障、生物屏障、免疫屏障和化学屏障。

近年来，人们认识到肠道屏障功能在全身炎症反应综合征(Systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、脓毒症(Sepsis)，多器官功能不全综合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的连续发生发展中起重要作用，肠屏障功能障碍可导致细菌移位(bacterial translocation,BT)和(或)肠源性内毒素血症(enterogenous endotoxemia)，并可诱发和(或)加重全身炎症反应和多器官功能障碍，因此人们认为肠道更是MODS的启动者［1,2］。对肠道屏障功能的研究已成为当今医学领域研究的一个重要课题［4］。

机体在诸如多发性创伤、重症急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎、严重烧伤、心跳骤停等应激后将出现一系列代谢紊乱、营养不良及体重丢失，是影响重症患者预后的独立因素，而且患者一旦出现营养不良，延迟的营养支持将很难纠正，并且增加血源性感染的几率。因此，当患者的胃肠尚有功能又能安全应用时，应及早给予肠内营养［4］。

肠内营养的益处已经得到证实，肠腔内的营养物质能够刺激肠黏膜细胞的生长、促进胃肠道激素的分泌，维持肠道形态与功能，另外，整蛋白型肠内营养制剂可分解产生一部分谷氨酰胺，能够维持血谷氨酰胺浓度在生理浓度范围内［5］，但是一旦停止肠内营养，血谷氨酰胺浓度将显著下降［6］。谷氨酰胺是人体血浆和组织中含量最丰富的游离氨基酸，生理状态下其合成和利用处于动态平衡状态。但在文中所述应激状况下，机体处于高分解状态，常规营养支持不能满足机体对谷氨酰胺的需求，肠黏膜主要以谷氨酰胺为燃料，谷氨酰胺的缺乏将引起肠黏膜萎缩，肠通透性增加，细菌和内毒素移位，因此必须外源补充谷氨酰胺。静脉途径或肠内补充谷氨酰胺都能够改善肠黏膜血流，减少肠道通透性的增高和细菌移位，增强肠黏膜细胞增殖活性和修复能力。但是实验表明，肠道补充谷氨酰胺能更好地维护肠道结构和功能的完整性［7,8］。

谷氨酰胺强化早期肠内营养能否改善MODS患者的肠屏障功能，从而提高患者的生存率，目前报道较少。理论上，给予谷氨酰胺强化的早期肠内营养，不仅能够满足机体对营养的需要，而且为肠黏膜提供营养底物，改善了肠黏膜血流供应，能维持肠道免疫活性和肠黏膜细胞的正常结构、细胞间连接和绒毛的高度；预防和减轻肠黏膜屏障功能的损害，防止内毒素释放，从源头上控制SIRS的发生，进而降低MODS的发生，从而达到提高生存率的目的。

本文研究表明，两组患者皆能够很好地耐受早期肠内营养，两组患者均未发生腹泻、应激性溃疡等严重肠功能障碍表现及手术部位感染。本文选择检测患者血浆D-乳酸、LPS浓度、尿L/M来反映患者肠屏障功能的变化，D-乳酸是肠道细菌代谢产物，在机体遭受严重创伤、休克等应激时，肠道内细菌大量繁殖，肠道通透性增加则大量D-乳酸进入血循环，LPS是革兰氏阴性菌细胞壁中的脂多糖，肠道是体内最大的LPS库，当肠屏障功能受损时，LPS穿过肠黏膜进入血循环，形成LPS血症。因此测定血LPS、D-乳酸可反映肠黏膜损伤程度和肠通透性变化［9］。两组患者治疗前血浆LPS、D-乳酸浓度、尿L/M比值显著增高，表明A、B两组MODS患者治疗前存在肠屏障功能受损，肠黏膜损伤和肠通透性增加。治疗后两组患者血浆LPS、D-乳酸浓度、尿L/M比值皆有降低，B组下降更为显著，表明谷氨酰胺强化的早期肠内营养较常规肠内营养能更好地改善MODS患者的肠屏障功能，降低肠道通透性，从而使得B组患者营养支持时间及ICU停留时间缩短以及死亡率下降，与文献［10］报道一致，但差异均无统计学意义，表明了MODS治疗的复杂性，尚需深入研究。

参 考 文 献

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［3］ 王今达,王宝恩.多脏器功能失常综合症(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准［J］.中国危重病急救医学,1995, 7(6): 346-347.

［4］ 黎介寿.加强对肠屏障功能障碍的研究［J］.中国临床营养杂志,2003,11(4):243-245.

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（收稿日期：2011-10-20）