双额叶脑挫裂伤的治疗体会

【摘要】 目的 探讨对冲性双额叶脑挫裂伤的治疗方法。方法 回顾性分析2008年4月至2011年9月收治的61例对冲性额叶脑挫裂伤患者的临床资料。结果 治愈48例，好转9例，死亡4例；死亡原因：死于恶性脑膨出1例，肾功能衰竭1例，肺内感染2例。结论 对于对冲性双额叶脑挫裂伤患者，临床上应密切观察病情变化，及时进行颅内压监测和动态头颅CT复查；手术治疗与否不应只根据患者意识状况来定，还需结合病人的临床症状及头颅CT表现；采取冠状双额开颅手术，要求尽早、及时，并充分减压，可降低死亡率。

【关键词】 双额叶；对冲性脑挫伤；治疗；预后

双额叶脑挫裂伤临床多见，多数由对冲伤引起，常合并颅内血肿，伤后早期意识障碍程度相对较轻，部分患者在入院后治疗过程中，病情会突变恶化，由意识清楚迅速发展为昏迷瞳孔散大，脑疝。如不及时发现和有效地处理，将导致严重的后果，甚至死亡。我院自2008年4月至2011年9月收治的此类患者61例，现进行分析报告如下。1 临床资料

1.1 一般资料 本组中男36例，女25例；年龄13-75岁，平均34.3岁。致伤原因：车肇事伤38例，高处坠落伤13例，其他伤10例。受伤方式均为枕部或枕部着力所致的减速性损伤，入院时间：伤后30分钟-23小时，平均4.2小时。受伤后有短暂昏迷53例有中间清醒期12例，入院后GOS评分13-15分35例，9-12分12例，3-8分14例。头痛、呕吐28例，其中伴有躁动等精神症状16例；瞳孔改变5例单侧瞳孔散大4例，双侧散大1例；伴硬膜外血肿15例，硬膜下血肿19例。

1.2 影像学检查 所有患者均行头颅CT检查，50例表现为双侧额叶直回、或额极小点片状挫裂伤灶，脑水肿轻，中线结构无移位；11例挫裂伤灶严重，侧脑室额角受压、并向后移位，侧脑室额角间夹角增大，鞍上池、环池变小。

1.3 治疗方法 采取保守治疗的50例患者中，23例出现病情变化，表现为头痛、呕吐和躁动等症状进行性加剧，继而意识障碍加深转昏迷，瞳孔一侧散大7侧，两侧散大3例。动态头颅CT复查发现：血肿量增加19例。本组手术治疗26例，采取冠状瓣双额开颅脑挫裂伤灶和血肿清除术，35例伤后意识障碍较轻，头颅CT复查未发现血肿量明显增加，脑水肿不严重，采取脱水、补液支持、神经细胞营养剂以及适当的止痛和镇静等保守治疗。2 结 果

治愈48例，好转9例，死亡4例（死于恶性脑膨出1例，肾功能衰竭1例，肺内感染2例）。3 讨 论

双额叶脑挫裂伤是闭合性颅脑损伤中的一种严重类型，为枕部着力的减速性损伤所致。枕顶部着力时，头颅突然停止，脑组织在颅内相对运动，因前颅窝表面凹突不平，鸡冠、大脑镰和蝶骨嵴等十分锐利，使移动的额叶底面因摩擦而造成损伤。特别是额叶内侧面的损伤，额叶内侧面虽然在中线附近，但损伤主要是额上回的扩展部和扣带回，患者伤后早期意识障碍多较轻，往往给予保守治疗，临床上多未引起足够重视。部分患者常因病情突然恶化，抢救不及时而造成严重的后果。如出现头痛、呕吐和躁动等症状明显加剧，继而意识障碍加深出现昏迷应及时动态头颅CT复查，有报道认为，头痛、呕吐加剧是颅内压增高的主要表现，烦躁可能是脑缺血、缺氧、颅内压失代偿的表现，其往往意味着病情加重。双额叶对冲性对冲性脑挫裂伤继发脑肿胀多发生于伤后4-14h，多数患者在伤后72h内出现脑疝。本组12例突发病情恶化的患者发生于伤后3-24h，平均12.5h，说明在此类患者入院时，即使意识障碍程度轻，甚至表现为清醒，也应提高警惕，并以“临床重症”看待，除应严密监测神志、瞳孔和生命体征，观察头痛、呕吐、躁动等症状的变化外，还需及时进行颅内压监测，动态了解颅内压的变化，从而及时进行头颅CT复查，至于头颅CT复查的时间，结合文献及本组病例中发生病情变化的时间、我们认为在伤后3-12h内进行，可及时、准确判断患者的病情状况。否则，将错过抢救的时机，导致严重的后果。

手术指征：手术时机选择非常重要，手术时间越早，患者预后越好。在治疗过程中，应严密观察患者的生命体征、瞳孔及颅内压的变化，不能完全拘泥于颅内血肿量及中线结构的变化而决定手术指征，应进行综合分析。因此，我们认为双额叶脑挫裂伤的手术指征：1经积极脱水治疗，头痛、呕吐和躁动等症状无改善，或虽有缓解，但随即又加重者；2动态头颅CT扫描示双额叶脑挫裂伤灶增大或迟发血肿形成；侧脑室额角受压明显，两侧脑室额角间夹角增大，大于120°鞍上池，环池变小或消失即使颅内血肿量小于30ml或无明显增大也应积极手术治疗。3伤后即出现昏迷、双侧瞳孔散大；4眼底检查示视水肿明显5颅内压持续在25mmHg以上。把握好手术指征，目的是为了争取最好的手术时机，尤其是在中间清醒期进行，以免脑疝的发生，以及为了有效控制继发性脑水肿的进一步发展，降低颅内压，缩短高颅内压的持续时间，减轻受伤后期视水肿、视神经萎缩和视力减退等并发症的发生，从而降低死亡率和致残率。

综上所述，对于对冲性双额叶脑挫裂伤患者，临床上要引起高度重视，在保守治疗过程中，严密观察病情变化；及时进行颅内压监测和动态头颅CT复查，适当放宽手术指征，对保守治疗的病人要做好和家属的沟通，要有病情变化随时手术的准备。早期积极手术治疗，可有效地提高患者的治愈率。