48例脑出血的外科治疗体会

摘要：目的：总结48例脑出血患者外科治疗的效果观察，提高治愈率。方法：回顾性分析48例脑出血患者的外科治疗方法。结果：根据患者病情采取针对性的手术方法，取得明显疗效。 结论：外科手术是治疗脑出血的主要方法，选择合适的手术方法是成功治疗脑出血的关键。

关键词：脑出血；高血压；外科治疗

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-3783(2012)03-0149-02

1 临床资料

1.1 一般资料:选取本科自2010年12月到2011年11月收治的48例脑出血患者。其中男29例，女19例，年龄29-81岁，平均年龄63.2岁。有高血压病史35名，外伤11名，无高血压史及外伤2名。

1.2 临床表现:患者入院时GCS评分：9～ 15分22例，6～8分18例，3～5分8例。入院时意识清醒16例，浅昏迷20例，中度昏迷9例，深昏迷3例；单侧瞳孔散大31例，双侧瞳孔散大17例，肢体偏瘫45例，言语障碍39例。有慢性支气管炎12例，有糖尿病史21例。所有病例均接受手术治疗。

1.3 影像学检查:所有病例均在入院后12小时内行颅部CT检查：脑叶出血4例，丘脑出血7 例，基底节出血4例，小脑出血6例，脑干出血15例，脑叶出血4例，混合出血8例. 根据多田公式：幕上血肿46例，其中60ml者4例；幕下血肿者2例，出血量均≥10ml。

2 治疗方法

采用开颅去骨瓣血肿清除术21例，行小骨窗开颅血肿清除术10例，行颅骨钻孔引流术6例，行小骨窗开颅血肿清除术和颅骨钻孔引流术9例，行立体定向血肿排空术2例。

2.1 开颅血肿清除术:开颅血肿清除术 ①大骨窗：在颞顶部大骨瓣处开颅，面积≥10cm×10cm，甚至可为覆盖颞顶枕的大骨瓣；切开颞上回直达岛叶，清除基底神经核区域周围的血肿；对于危重患者可同时去骨瓣减压。多用于出血部位不深，出血量较大，中线移位大于10mm，环池受压消失，病情分级Ⅲ级以上，并有脑疝形成迹象的患者，另小脑出血也多采用此法。优点:切口离血肿近，可以直视病灶，血肿清除干净，容易止血，可以使颅内高压得到充分减压。缺点:手术时间长，手术创口大,脑损伤较重，且影响患者术后恢复，死亡率较高。②小骨窗：⑴经外侧裂入路，手术时在显微镜下分离大脑外侧裂，到达岛叶后切开岛叶皮质，即可见到血肿。直视病灶清出血肿并彻底止血；⑵经皮质入路：小骨窗开颅术后，不分离外侧裂，而在颞上回沿脑沟做一横行皮质切口，长度1～2cm，沿此切口即可到达岛叶内的血肿。多用于病情较轻，出血量不大的患者，还可结合小骨窗+内窥镜，小骨窗手术+引流术进行治疗。[1]优点: 手术时间短, 伤口相对小,脑损伤轻,血肿清除相对干净。缺点:不能使颅内高压得到充分降低，难以彻底止血，对病情不稳定的血手术操作要求高。

2.2 颅骨钻孔引流术:根据影像学检查选择最靠近血肿处切开头皮，颅骨钻孔成2cm×2 cm大小窗口。骨蜡止血后，用十字形剪开硬脑膜，在无血管处双极电凝软脑膜。用脑穿针抽吸来确定出血灶，使用吸引器吸除凝血块。[１]适用于肢体肌力≤3级或伴有较重的意识障碍。脑叶出血≥30ml，丘脑出血≥10ml，小脑出血≥10ml，自发性(原发、继发性）脑室出血造成梗阻性脑积水、或脑室铸型。优点: 操作简便，对脑损伤较小，手术时间短，易掌握，任何医院均可进行。缺点: 手术中盲穿，止血困难,不能使颅内高压充分减压，对于血肿不稳定的患者手术较难操作。

2.3 立体定向血肿排空术:常用于血肿部位较深，采用CT、MRI定位，准确的将吸引管或穿刺针置于血肿中心，并利用超生外科吸引器、高压冲洗、旋转绞丝等将血凝块破碎后清除。[2]优点: 操作简便，手术的准确性、安全性较高，手术对大脑的侵袭小，病人的痛苦小；缺点:手术步骤繁琐复杂,手术中无法直视血肿部位，治疗不彻底且有时无法止血等。立体定向脑内血肿排空术在抢救危重病人的生命及促进功能恢复方面具有一定优越性。

2.4 脑室引流术。①额入法：在冠状缝前1cm，中线旁开2-2.5cm选取穿刺点，方向与矢状面平行，对转两侧外耳道连线进行穿刺，穿刺深度一般不超过5cm。②枕入法：在枕骨粗隆上6-7cm，中线旁开3cm选取穿刺点，方向与矢状面平行，对准眉嵴方向进行穿刺，穿刺深度不超过5cm。优点:利于脑室内淤血、脑脊液的引流，能加速血肿排空，穿刺密封性好，感染几率小。缺点：操作繁琐， 需在手术室中进行， 无法同时进行脑内循环冲洗。

2.5 围手术期处理:①控制血压，防止由于血压过高造成再此出血，血压过低导致脑部供血不足；②控制颅内压在合理范围内，减少高颅压所致继发性损害；③加强护理、营养支持、加强预防药物的使用防止各类并发症的发生。[3]

3 实验结果

3.1 近期疗效:按照格掩斯哥预后量表 (GOS)评定患者近期疗效。5分：优，恢复良好，能正常生活；4分：良，中度病残，但生活能自理；3分：中．重度病残，生活不能自理；2分：差，植物生存；1分：死亡。4-5为有效．1～3分为无效。其中有效36例，无效12例，死亡2例。

3.2 远期疗效:经随访6月后，用日常生活能力(activities of daily living ADL)分级法量表评定患者远期疗效。I级：无明显残留症状及体征5例；Ⅱ级：部分残留功能缺损21例；Ⅲ级：日常需他人扶持帮助10例；Ⅳ级：日常生活完全不能自理8例；V级：植物生存状态2例。l～Ⅲ级为预后良好，Ⅳ～V级为预后不良。

4 讨论

4.1 脑出血（脑外伤、高血压、脑血管病）治疗的关键是迅速降低患者的颅内压，尽早清除脑内及脑室内的血肿，减少颅内损伤，使受压的神经元有恢复的可能性，防止减轻出血后继发性病理改变。[4]因此，脑出血，一旦经过确诊，且出血进入脑室，合并脑积水时，一定要及早行手术治疗。总之，外科手术是治疗脑出血的主要办法，能有效降低病死率，提高疗效，是治疗脑出血较为理想的方法。[5]

参考文献

[1] 张建会，董京林.脑出血外科手术治疗的研究进展[J].中国现代医生,2008,46(11):35-37

[2] 杨光却端智.高血压脑出血外科治疗手术术式的研究进展[J].检验医学与临床，2010,7（12）：1270-1271

[3] 许进昌. 205例高血压脑出血外科治疗体会.海南医学，2009,20（7）：88-90

[4] 梁广榆，刘瑞，高亚飞.脑出血破入脑室52例外科治疗体会[J].中华神经外科疾病研究杂志，2011,10（5）:464-465

[5] 潘建华，陈臻.外科手术治疗高血压脑出血64例分析[J].临床医学工程，2011,18(4)：552-553