腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用

【摘要】 目的 探讨腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用特点。方法 在小腿后外侧设计逆行切取带腓肠神经营养血管的筋膜皮瓣，对26例足踝及小腿软组织缺损病例进行逆行转位修复，皮瓣血管蒂长度最长16 cm，皮瓣面积最大可达18 cm×12 cm。结果 25例皮瓣完全成活，1例远端皮缘浅表坏死。随访3～24个月，皮瓣质地满意。结论 带腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣血供可靠，切取简便，成功率高，可做为足跟、踝、足背中部以近及小腿下段软组织缺损的合适供区。

【关键词】 腓肠神经;皮瓣;修复

Sural nerve nutrition vascularized reverse the clinical application of flap

LI Yong-jun, LI Wei-biao, NIU Shu-qing,

【Abstract】 Objective To explore the sural nerve nutrition vascularized retrograde flap of clinical features. MethodsThe design of the lateral leg after retrograde cut with sural neurovascular the flap, 26 cases of the ankles and small Tuiruan defect cases a retrograde to repair, flap vascularized the longest length of 16 cm, flap area Up to 18 cm × 12 cm. Results25 cases flap survived completely, one case of the distal margin of superficial skin necrosis. Follow-up of 3-24 months, the flap satisfied with the texture. Conclusion Sural nerve nutrition vascularized retrograde flap reliable blood supply, the cut is simple, high success rate, can be used as a heel, ankle, leg and nearly central dorsal foot of the soft tissue defects under the appropriate for the District.

【Key words】Sural nerve; Flap; Repair

由于致伤暴力的严重性以及某些不适当的外科干预，常导致小腿下段及足部软组织缺损，引起骨和肌腱组织外露，如何处理有时较为棘手，以往以带血管游离皮瓣修复创面，手术操作复杂，费时费力，术后管理严格，易发生血管危象，部分病例使用交腿皮瓣，不需吻合血管，术后需使用石膏将两下肢同时固定，病人不适应，护理困难。从1998年12月至2007年1月，我们应用带腓肠神经营养血管蒂筋膜皮瓣逆行转位修复小腿下段及足踝部缺损26例，取得满意的临床效果，现报告如下。

临床资料

一、一般资料：本组26例，其中男19例，女7例，年龄14～66岁，平均36.5岁。损伤部位：小腿下段13例，踝部4例，足跟2例，足背7例。其中慢性溃疡创面16例，急性外伤10例。皮瓣最大面积为18 cm×12 cm，最小6 cm×6 cm。皮瓣血管带最长16 cm，最短9 cm，平均13.6 cm。

二、手术方法：受区准备：慢性溃疡创面要彻底清除溃疡或感染创面，伴骨髓炎着切除炎性骨膜组织，然后用双氧水、碘伏及生理盐水反复冲洗创面；急性外伤创面常规处理即可。皮瓣设计：从外踝与跟腱中点，到窝中点划一连线为皮瓣的中轴线，确定外踝上方6～7 cm处为血管蒂的旋转点，测量出此点至缺损部位最远端的长度，并以此长度确定血管蒂的长度，然后依受区的形态大小，在此中轴线上设计皮瓣。皮瓣面积应略大于缺损面积，做到基本无张力覆盖创面。因腓肠神经在小腿中1/3处向腓骨肌深入[1]，故有人认为皮瓣的中界一般不超过小腿中上1/3交界处，本组采取逆行分离法，可根据神经血管走行确定皮瓣边界。首先切开皮瓣外侧缘，在肌膜下分离，注意边切边以细丝线将肌膜与皮肤随时缝合固定，防止二者分离，切开外侧缘可将腓肠神经外侧支一并切取于皮瓣中。切至皮瓣窝端显露小隐静脉，在小隐静脉深层寻找腓肠神经内侧支，观察神经血管与深筋膜的关系。如已分离进入肌肉中，可根据情况决定是否放弃手术，否则由于血管蒂太短不能到达缺损部位，如神经血管在深筋膜中，可进行切取，切断营养血管及小隐静脉前，可先行夹闭实验观察皮瓣的色泽、温度变化及皮瓣边缘的渗血情况，本组26例全部正常，将皮瓣近端游离并翻起后，观察神经血管走向，以小隐静脉远端为导向，保留蒂宽3～4 cm，向下分离至外踝上5～7 cm处。从明道或经隧道旋转至受区，供区创面常需中厚皮片植皮。

三、结果。26例中25例完全成活，1例远端皮缘浅表皮肤坏死，经换药愈合。26例中15例以腓肠神经内侧支为主，11例皮瓣内包涵2根神经，营养血管2～3根，动脉口径0.5～1.2 mm之间。随访3～24个月，皮瓣色泽、质地、弹性良好，但感觉较差。术后足外缘皮肤麻木，感觉迟钝，随时间延长，足外缘感觉迟钝有不同程度恢复。

讨论

一、皮瓣的相关解剖

Taylor等通过解剖学研究发现每一皮神经均有动脉和静脉伴随[2]，Masqelet等通过尸体解剖研究提出皮神经营养血管岛状皮瓣并临床应用成功[3]，国内外学者对此进行了相关研究[3-7]，发现腓肠神经有其自身的营养动--静脉系统，除营养神经外还营养附近皮肤和皮下组织，并且与腓动脉在踝上5～6 cm处形成交通支。1995年Masqelet[5]提出皮肤的血供来源有3种：① 直接皮肤动脉；②穿支动脉；③皮神经血管。从我们的手术观察中，26例都有1-3支伴行腓肠神经的血管作为皮瓣的主要营养血管，另外，腓动脉与腓肠神经营养血管之间的交通支及外踝上的多支深筋膜皮支参与皮瓣的血供，覃松等[6]的解剖学研究证实这一点，在进行皮瓣蒂部操作时，在外踝上方一定要保留5～7 cm，尽量不干扰外踝上方的血管穿支，以免影响皮瓣血供。本组一例远端皮缘浅表皮肤坏死认为与刻意解剖外踝上方血管穿支有关。

逆行皮瓣静脉回流系统经伴行静脉、深筋膜静脉交通支及旁路侧支以“迷宫式途径”通过蒂部静脉穿支归于深静脉系统。26例术后均有不同程度皮瓣回流困难，表现从轻度肿胀到皮瓣潮红、红肿不等，无一例出现水泡，1～2周后肿胀消退。腓肠神经营养血管有1～2条伴行静脉，但静脉回流似嫌不足，小隐静脉在皮瓣回流中的作用尚难肯定，但作为术中掌握组织层次和寻找腓肠神经的标志十分重要。总之，3～4 cm宽的蒂部对于充分的皮瓣血供和静脉回流均提供了充分的保障。

二、手术注意事项

1 皮瓣切取大小确定后，一定要注意观察腓肠神经的走行，要在腓肠神经穿过深筋膜进入腓肠肌间隙之前划定皮瓣范围，否则可能会将腓肠神经从皮瓣上分离出来，导致供血障碍。

2 处理血管蒂部时，注意保留皮下深筋膜组织，切开蒂部皮肤后沿真皮下向两侧剥离，尽可能保留皮下组织中的血管网，保障供血及回流。皮瓣可翻转到达小腿中下1/3至足的前中部，由于有腓肠神经支撑，一般不发生血管危象。修复小腿皮瓣可走暗道，修复足部一般要暴露于明道。如蒂的组织量过大，缝合张力大时，切取皮瓣时带部分蒂表面皮肤一同转位，嵌于明道之中缝合，或者转位后行蒂表面植皮，不可勉强缝合致蒂受压。

3 修复创面时，若有条件游离出受区的皮神经，则可将其与切断的腓肠神经近端相吻合，以期恢复皮瓣的感觉。

4皮瓣旋转至受区缝合后，置橡皮条引流，术后2 d拔除，病房内通风、禁烟，保持合适温度，术后给予一般抗凝治疗。

三、皮瓣的优缺点

该皮瓣与带血管游离皮瓣相比因不破坏知名血管，不需吻合血管而具有损伤小，操作简单，便于推广，术后管理方便等优点，但因受腓肠神经走行及腓肠神经营养血管口径较小等因素影响，切取皮瓣面积受限。腓肠神经通常由腓肠内侧皮神经与腓肠神经吻合支连接构成，其部位较恒定，伴行动脉出现率为81.5%-100%⑧，由于小腿部各皮神经的支配范围有一定的重叠区，切取一条神经后虽然有足外缘感觉迟钝，但对供区影响不大，故可用做取材部位。腓肠神经皮瓣其蒂相对较长，具有随意性大的特点，可任意翻转到达小腿中下1/3至足的前中部。

参考文献

[1] 郭世绂.临床骨科解剖学.天津科学技术出版社,1988:878.

[2] Taylor GI, Ham FJ. The free vascularized nerve graft: a further expe-rimental and clinical application of microvascular techniques.Plast Reconstr Surg, 1976, 57: 413-426.

[3] Masquelet A,C Rormana MC, Wolf G. Skin island flaps suppiledby the vascular axis of the sensitve superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr Surg,1992,89: 1115-1121.

[4] 王和驹,吕国坤,王书成,等.带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志,1996,19(2):82.

[5] Masquelet AC. Discussion[J]. Plast Reconstr Surg,1995,96(2):406- 407

[6] 覃松,余国荣,陈振光,等.腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志,2000,18(2):130.

[7] 张世民,刘大雄,张连生,等.远端蒂皮瓣的血液循环特征及临床 意义.中国临床解剖学杂志,1998,16(2):176.

[8] 王启华，孙博.临床解剖学丛书.四肢学分册.人民卫生出版社,1991:316-318.