急性心肌梗死溶栓治疗的最新进展

【摘要】本文主要对急性心肌梗死溶栓治疗的最新进展进行了论述。首先介绍了AMI病死率与冠状动脉血流灌注之间关系；接着对溶栓治疗的适应症和禁忌症进行了探讨；再次，给出了基于大规模临床试验验证的溶栓药物及其疗效评价；最后，对溶栓联合用药进行分析。

【关键词】急性心肌梗死 溶栓 AMI

中图分类号：R542.22 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）3-072-02

医学上认为，急性心肌梗死（AMI）是因持久且严重的心肌缺血而导致部分心肌急性坏死，其临床症状表现为胸痛、急性循环功能障碍、血清心肌酶增高以及反映心肌损伤、缺血和坏死等特征的心电图改变。而尽快开通患者冠状动脉和重建血运以阻止梗死面积蔓延、保护血肌则是诊断的思路。上世纪80年代以来，再灌注治疗法治疗急性心肌梗死成为最普遍和常用的方法，而再灌注法核心便是溶栓治疗。通过近几年世界范围内的诸如意大利链激酶溶栓治疗AMI、国际心肌梗死存活研究和静脉注射链激酶治疗AMI等研究和临床验证，溶栓治疗组病死率与安慰剂治疗组对比，前者能降低病死率27%--49%。随着医学技术的发展，临床界对溶栓药物改进及新的纤溶酶原激活剂研制等方面取得了重大进展，而且以静脉溶栓治疗为代表的溶栓治疗法以简便操作、便宜价格、疗效显著等优势而在急性心肌梗死治疗上越来越得到普遍运用。本文分别从分析AMI病死率与冠状动脉血流灌注之间关系、溶栓治疗适应症及禁忌症、溶栓药物运用、联合用药等几个方面综述了当前溶栓治疗急性心肌梗死的最新进展。

1 AMI病死率与冠状动脉血流灌注之间关系

溶栓治疗降低AMI病死率的作用机理是恢复动脉血流达到挽救缺血心肌的目的。据某全球应用练级霉和组织型纤溶酶原激活剂质量闭塞冠脉临床试验发现，溶栓治疗后一个半小时冠脉造影显示AMI溶栓治疗临床试验血流分级与AMI病死率关系密切。临床发现，重组组织型纤溶酶原激活剂一个半小时后冠脉贯通率高达80%以上，而链激酶皮下注射肝素则仅有29%。此外，加速冠脉贯通也是溶栓治疗的另一个重要目标。因此，研究新的旨在提高冠脉贯通率的溶栓治疗方法也是医学界努力的方向。

2 溶栓治疗的适应症和禁忌症

2.1 适应症

一是两个或两个以上相邻导联ST段抬高、发病时间小于12h，年龄低于70岁，其中尤以低血压、心率加快或前壁心肌梗死症状的患者意义相对更大；二是同是ST段抬高但年龄高于70岁以上。此类特征患者AMI死亡率高，尝试谨慎采取溶栓治疗；三是同是ST段抬高且发病时间介于12h―1d，此类状况若属进行性缺血胸痛和经ST段抬高后可考虑溶栓治疗；四是严重心肌梗死，此类患者往往伴有危险系数高的颅内出血，此类患者在实施溶栓治疗前要进行降压，一般降至150/90mmHg后为妥。

2.2 禁忌症

如同药物有配伍禁忌一样，溶栓治疗也有禁忌，其禁忌症一般包括一是颅内有肿瘤存在；二是半个月至一个月内出现过活动性内脏出血，有创伤史或心肺恢复史；三是有疑似主动脉夹层；四是高于180/110mmHg的高血压；五是半个月内做过外科大手术或大血管穿刺；六是年内有过脑卒史；七是近两年内有过使用链激酶史并对其过敏；八是处于妊娠状态；九是活动性消化性溃疡等。

3 基于大规模临床试验验证的溶栓药物及其疗效评价

临床上使用的溶栓药物种类很多，但适应不同症状的溶栓药物都有其共性，如不生产抗原性、不影响患者血压、可以迅速再灌注以及对纤维蛋白有特异性的特征。本文在此介绍几种基于大规模临床试验验证的溶栓药物，并对其药效进行了一定的评价。一是链激酶（SK）。据临床试验发现，链激酶（SK）一个半小时后再通率可以达到30%以上，同通畅率更是达到54%。且链激酶配以肝素皮下注射在降低病死率和TIMI血流分级方面效果明显。目前国际上针对链激酶（SK）的用药方法是150万U溶于100ml生理盐水于1h内皮下静脉输入；二是尿激酶（UK）。尿激酶（UK）是我国治疗急性心肌梗死最常用的溶栓药物。目前尿激酶（UK）药物给药方法是150万U溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖半个小时皮下静脉输入，经临床指标评价，其冠状动脉再通率达到了67.4%，90分钟冠脉造影通畅率达53%。目前，新一代纤溶酶原激活剂逐渐在临场上得到应用。新一代纤溶酶原激活剂包括rt-PA突发体，其囊括了重组纤溶酶原激活剂、TNK-组织性纤溶酶原激活剂和Lanoteplase；二是重组葡萄球菌激酶，其无法直接将纤溶酶原转化为纤溶酶，而是与纤溶酶原形成1：1化学计量的复合物，因此具有了高度的纤维蛋白选择性，从而发挥在血栓表面高度抵抗a2抗纤溶酶的中和作用，限制系统性纤溶酶原激活。

4 溶栓联合用药分析

基于溶栓治疗中存在苛刻的治疗决策以及始终存在的溶栓失败的可能性，再加上单一溶栓治疗存在血管再通率不理想等问题，往往需要采取联合用药才能使疗效好地发挥出来。临床上与溶栓药物联合使用的其他药物一般有一是阿司匹林。其原理是作用于血小板的环内过氧化物合成来达到抑制血小板聚合作用；二是肝素。由于FPA、TAT等均在溶栓后出现反弹性的6倍作用提升，因此采取注射肝素可以显著降低出血发生率。

5 结语

虽然目前临床上治疗心肌梗死尤其是最为常见的急性ST段抬高心肌梗死再灌注治疗有溶栓治疗和直接的PTCA介入治疗。但虽然对发病12h小时后对ST段抬高的心肌梗死患者行介入治疗了，其效果较静脉溶栓有增高再通率、改善心功能、降低再梗死率和死亡率上有一定的优势，且介入治疗在对溶栓禁忌症患者上改善疗效显著，但是介入治疗尤其是不具备无条件行介入治疗资质的医院，对患者行介入治疗法存在安全性。我国目前的医疗水平和条件决定了绝大多数医院并不具备行介入治疗条件，因此溶栓治疗仍是治疗心肌梗死患者的最常用方法。溶栓治疗AMI已在医学界达成共识，目前关于溶栓药物治疗AMI特别是ST段抬高心肌梗死的研究主要集中在溶栓药物研制上，如何寻找到更为有效、更为安全的溶栓药物成了生物医学努力的方向。

参考文献

[1]杨伟光.联合用药抗血小板药物对心肌梗死溶栓治疗的临床观察[J].《河北医学》,2011(3).

[2]喻姣.急性心肌梗死溶栓的急救体会 [J] .《中外医疗》, 2010(07).

[3] 余兆新, 杨沙宁, 杨学新. 急性心肌梗死溶栓治疗早期T波倒置的临床意义[J]. 《中国心血管病研究杂志》, 2004 (08) .

[4] 张静. 青年急性心肌梗死1例[J]. 《中国心血管病研究杂志》, 2004(11)

[5] 周俐,孙红蕾,毕美娟.急性心肌梗死溶栓治疗前后YKL-40的变化及意义[J].《中国医药导报》,2011(07).