永久性双腔透析导管并发症的观察及护理

摘 要 目的：观察留置永久性双腔血透导管患者的常见并发症，介绍其护理体会。方法：在无菌操作下，先在导丝引导下置入扩张管和外套管，然后再根据导管的体表投影设计皮下隧道，在隧道针引导下导管由右锁骨上窝经皮下隧道顺着外套管送入颈内静脉。结果：感染发生率8%，导管栓塞发生率0，导管脱落发生率0。结论：护士在操作时严格遵循无菌原则，并准确无误的封管，能有效地预防各种置管后并发症的发生。

关键词 永久性双腔血透导管 并发症 观察 护理

透析通路对血液透析患者至关重要，血液透析通路可分为临时性血液透析通路(中心静脉置管)、永久性血液透析通路(自体内瘘及移植血管内瘘)。动静脉内瘘是维持血液透析患者最常用和最可靠稳定的永久性血管通路，但是有些自身血管条件差，经多次造瘘手术失败或心功能不全患者不宜造瘘者选用永久性留置双腔导管解决了长期血管通路的难题，进一步延长了维持性血透患者的生存时间。近几年开始使用永久性双腔导管，与临时性深静脉置管相比具有流量好，保留时间长，并发症少，能减少因反复穿刺带来的痛苦，等优点。如何保持该通路在血液透析中的正常运行，护理是关键。2007年5月～2011年10月为12例患者行长期永久性双腔导管术，取得良好效果，现将护理体会报告如下。

资料与方法

本组维持性血液患者12例，男7例，女5例；年龄36～76岁，平均61.5岁；已透析时间8个月～5年，平均3.1年。已留置双腔导管时间2个月～2.6年，平均1.9年。原发病分别为慢性肾炎5例，糖尿病2例，高血压肾损害5例。每周透析2～3次，血流量200～280ml/分，除1例发生过1次感染外，其余均无任何并发症发生。

材料：永久性双腔血透导管是一种不透过放射线的伴有双侧延伸及涤纶环的硅胶管。使用的是由美国泰科TYCO，型号749001、145001，管长度有36cm、40cm，动脉腔容量1.5ml，静脉腔容量1.6ml，导管皮下长度10cm，距导管出口处3cm有一涤纶环，与导管配套的隧道针，便于导管在皮下穿过，导管柔软性大，可弯曲成任意形状，管壁不易塌陷，扩张导管外有一套管。

手术方法：带涤纶套双腔导管：长度36cm、40cm、45cm等，在右侧颈部胸锁乳突肌下三角为穿刺点，应用Seldinger穿刺置管术，并采用撕脱型扩张导管留置法，将导管自右颈内静脉插管至右心房，通过长约15cm皮下隧道固定于右锁骨下方胸壁，涤纶套，距导管皮肤出口处2～3cm。留置导管术一般在透析治疗前1天施行。

并发症的观察及护理

感染：感染是留置导管患者最常见的并发症之一，包括出口处感染、皮下隧道感染、败血症等。预防感染的关键是预防导管出口处的感染。出口感染常见以下4种症状：出口处发红、肿胀、按压时疼痛，出口处有脓性分泌物，出口处细菌可能会沿着导管侵入血液，引起发热等全身症状，应立即做血培养，积极抗感染治疗，并用抗生素肝素盐水封管。如果按压皮下隧道段皮肤感觉疼痛，就意味着可能发生隧道感染，应积极对症处理，若仍无效则应考虑拔管。本组12例患者中有1例在置管202天上机透析30分钟开始寒战、高热，导管出口处无红肿、无分泌物、隧道段皮肤无压痛，血培养为绿脓杆菌感染，药敏实验结果：优普酮敏感。每天导管静滴优普酮1.5g，每天用优普酮0.5g加2ml生理盐水稀释，肝素钠100mg取1.3ml封管，2周后恢复正常。因此导管出口处护理是预防感染的一个重要环节。每次透析前后护士要注意观察出口处有无感染迹象，洗手备齐用物，带口罩及无菌手套，嘱患者带口罩，导管口打开时工作人员和患者避免交谈，以免呼吸道致病菌进入导管，造成感染，严格无菌操作。透析接导管时，打开包裹导管的纱布，更换无菌手套，铺无菌治疗巾，先拧开动脉端肝素帽，严格消毒导管口，用5ml无菌注射器抽出上次封管时注入的肝素，关闭管夹，再用同样的方法抽出静脉端肝素，并从静脉端注入首剂肝素量，连接动脉管路进行透析，将连处覆盖无菌巾并妥善固定。透析结束后先用生理盐水分别将管腔内残血冲净，并用肝素盐水封管，然后用碘伏消毒管口各2遍后盖上一次性肝素帽，并用无菌纱布包扎，妥善固定。最后用碘伏消毒导管出口及周围皮肤，并更换无菌敷料。同时嘱患者保持敷料干燥，如果敷料潮湿应立即来院更换。

导管栓塞：防止导管栓塞的关键环节是透析结束时肝素封管方法。选用50%浓度肝素3ml封管，动、静脉管腔内分别注入1.5ml、1.6ml，每次透析前先5ml注射器抽吸管腔内上次封管时注入的肝素盐水各2ml以上，仔细观察有无凝血块，若发现管道抽吸不通畅，可选用20ml注射器高压抽吸(切勿向内推压，以防血栓进入血液)，并变换导管方向，若还不通畅，说明导管栓塞，可用尿激酶溶栓，有较好的效果。方法：用尿激酶10万U加生理盐水4ml稀释，分别向动静脉管腔内缓慢注入1.5和1.6ml，保留40分钟后抽出。透析过程中要特别注意血流量及静脉压的变化，以便尽早发现问题及时处理。另外避免导管打折，根据血流量和静脉压变化定期溶栓是预防导管栓塞的有力措施。本组病例无1例发生导管栓塞。

导管脱落：置管早期(6周以内)伤口还处于愈合期，隧道段皮下组织未能完全将导管包裹固定，易导致脱落或移位。因此应注意出口处涤纶环有无脱出，伤口缝线有无断裂移位，并及时做好处理。消毒时不要让消毒液进入出口处和隧道里，避免损伤细胞，延长伤口的愈合时间。护士操作时动作要轻柔，导管固定牢固，避免牵拉损伤。本组病例无1例发生导管脱落。

讨 论

永久性双腔导管置管术是一种较安全，有效的血管通路，对不能行内瘘手术而需要长期行血液透析患者的最好的替代方法之一。护士严格无菌操作，正确封管，高度的责任心，严密观察病情并及时处理是预防各种并发症的关键所在。

参考文献

1 王志刚.血液净化学［M］.北京:北京科学技术出版社,2003:9-10.