社区康复管理模式在江北区重性精神病患者中的应用效果

[摘要] 目的 评价社区康复管理模式在江北区重性精神病患者中的应用效果。 方法 2012年5月1日～12月31日，将社区中登记、并已建档立卡的1271例重性精神病患者进行疾病分类，以社区医疗康复团队对患者进行跟踪随访，开放式康复训练，以责任制形式制订社区康复管理工作模式，并在社区中应用。 结果 社区康复管理模式对患者在自知力恢复、提高依从性，降低疾病复发率方面有明显效果。患者肇事、肇祸率、危险分级均明显降低，患者的社会功能得到一定提升。 结论 加强重性精神病患者社区康复管理工作对改善患者的社会功能，减少肇事、肇祸具有明显效果。

[关键词] 重性精神病患者；社区康复；管理模式

[中图分类号] R749.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（c）-0124-05

Application effect of management mode of community rehabilitation in patients with holergasia in Jiangbei district

LIU Jia-sheng1 CHEN Deng-guo1 XU Jin-min1 ZHU Jian1 YU XIAO Fang1 YIN Juan1 ZHOU Jian-chu2

1.Department of Psychiatry，Mental Health Center in Jiangbei District of Chongqing Municipality，Chongqing 400025，China；2.Department of Psychiatry，Chongqing Mental Health Center，Chongqing 401147，China

[Abstract] Objective To evaluate application effect of management mode of community rehabilitation in patients with holergasia in Jiangbei district. Methods From May 1 to December 31，2012，1271 patients with holergasia registered and establish file in community were sorted based on various disease.These patients were carried out follow-up and open-rehabilitation training by community rehabilitation team.The management mode of community rehabilitation was established in the form of responsibility system，which was applied in community. Results Management mode of community rehabilitation obtained remarkable effect on self-consciousness recovery，compliance improvement，and recurrence rate reduction in patients.Causing trouble，rate of causing trouble，and classification of risk were all greatly decreased and their social function was improved at certain degree. Conclusion Strengthening management of community rehabilitation in patients with holergasia has obvious effect for improving the function of patients and reducing causing trouble and accidents.

[Key words] Patients with holergasia；Community rehabilitation；Management mode

重性精神病是严重威胁人民健康的疾病，目前我国精神病患者已超过1600万，精神障碍在中国疾病总负担的排名中居首位，超过了心脑血管、呼吸系统及恶性肿瘤等疾病。据预测，进入21世纪后我国各类精神问题将更加突出，在2020年的疾病总负担预测中，精神障碍问题仍将排名第一[1-2]。目前国际上对精神病的预防和康复目前多采用以社区为基础的康复（CBR）[3-4]。我国近年来也先后出台了《中国精神卫生工作规划（2002～2010年）》《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008～2015年）》等文件[5]，要求把精神卫生工作纳入社区卫生服务中心，依托卫生服务中心、服务站来共同承担社区精神疾病的规范管理、系统治疗。在社区治疗中国内虽有一些探索[6-9]，但仍各有侧重，为此，本研究以在江北区开展的重性精神病三级防治网络的基础上，深入分析各种影响因素，探索建立一套合适的社区康复管理模式，进一步提高康复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共完成入组患者1271例，男性686例（54.0%），女性585例（46.0%）；平均年龄（46.99±14.16）岁；婚姻状况：已婚520例（40.9%），未婚557例（43.8%），离异153例（12.1%），丧偶41例（3.2%）；职业：工例及职员168例（13.2%），农民248例（19.5%），无职业855例（67.3%）；文化程度：初中及以下1012例（79.6%），高中及中专209例（16.4%），大专及以上50例（3.9%）；经济状况：好9例（0.7%），一般430例（33.8%），差832例（65.5%）。入组标准：①符合CCMD-3精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞6个重点疾病诊断标准：②目前已出院，在社区维持治疗者；③征得患者或监护人的知情同意，并签署知情同意书。符合入组条件的患者纳入本研究。

1.2 方法

1.2.1 调查方法

对2012年5月1日～12月31日在7个社区中登记、并已建档立卡的重性精神病患者，凡符合入组标准的病例，填写社会人口学调查表，收集完整病史资料、完成体格检查及各项辅助检查，包括血常规、小便常规、血糖、血脂、肝、肾功能以及心电图检查等作为基础资料。

1.2.2 社区干预

以医院社区一体化的全程康复模式为目标，由精神科医生按片区对接社区精防人员对患者进行定期家访、健康教育指导和社交能力康复训练（语言交流技能训练；症状自我识别技能；药物自我管理技能；独立生活能力以及社会交往技能训练）等社区干预措施，并定期总结，随访期为2年。

1.2.3 研究方法

1.2.3.1 收集数据 将所有患者进行疾病分类，记录服药情况、家庭情况、参加社会康复训练情况、存在的问题等。将所有数据录入电脑，资料进行电子化管理。

1.2.3.2 随访 对于纳入健康管理的精神病患者，每年至少随访4次，随访的主要内容是提供精神卫生、家庭护理等方面的知识，指导患者维持用药和社区康复训练，及时发现疾病复发的征兆和药物不良反应，给予相应处置或转诊处理。

1.2.3.3 建立康复团队 组建社区患者亲属、居委会与责任人、片区个案管理者、精防机构专业技术和管理人员共同参与的康复团队，通过对各片区患者跟踪随访、开放式康复训练，不断总结、制订各类人员培训考核指标，逐步完善有关规章制度，以责任制形式总结重性精神病的双向转诊和社区康复管理工作模式和强化精神病防治网络作用与效果。

1.2.4 制度建设和工作流程

本研究通过不断总结，建立和完善了对患者建档立卡，定期社区随访，健康教育和社交能力康复训练制度共计22个，区级精神卫生防治机构精神科专业技术人员按片区负责，按各自对接的社区、乡镇，承担培训、督导所对应的基层精防人员的工作，与他们建立密切业务工作联系（1～4次/月），解决其防治工作中所遇到的问题，提高其防治工作质量，并每季度总结汇报，使防治网络切实有效。工作流程图见图1、图2。

图1 新发病例报告流程

图2 社区管理流程

1.2.5 质量控制

研究项目启动前，参研人员统一步骤以及疾病诊断标准，统一填写要求。各调查工具评定一致率（Kappa=0.83～0.96，P>0.05）达到要求。同时抽取5%数据进行数据复核。

1.2.6 社会功能缺陷量表（SDSS）评分标准

采用SDSS对患者进行评定，SDSS主要用于社区中生活的精神患者，共包括10个项目，每项均为0～2分3级评定，0分为为正常，1分为部分缺陷，2分为严重缺陷，其分值可反映精神患者社会功能缺陷程度。

1.3 统计学处理

全部数据录入SPSS 16.0软件，全部信息数字化后录入数据库，进行逻辑检错，用SPSS 16.0软件包进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P

1.4 医学伦理学原则

在调查研究过程中应得到患者和家属的知情同意，其充分了解本次社区治疗管理的目的意义，对于涉及患者的诊断、症状表现、个人隐私的情况，保证不随意向外宣扬，要尊重患者的人格。

2 结果

2.1 一般调查情况

根据CCMD-3诊断标准，入组病例精神分裂症例1012例（79.6%），双相情感42例（3.3%），偏执性精神障碍7例（0.6%）；分裂情感8例（0.6%）；癫痫所致精神障碍48例（3.8%）；严重精神发育迟滞154例（12.1%）。病程（19.75±12.73）年，起病年龄（27.43±12.62）岁。服用药物情况：典型抗精神病药872例（68.6%），非典型抗精神病药197例（15.5%），联合用药146例（11.5%），其他56例（4.4%）。服药治疗时间（9.06±6.79）年；服药剂量（按氟哌啶醇效价折算）为（7.64±4.38）。入组时状态：痊愈260例（1.7%），显著进步623例（40.7%），进步867例（56.6%）。接触：好337例（25%），一般995例（65%），差153例（10.0%）。

2.2 社区管理前后（入组时、管理后）各项指标的比较

经对患者进行定期家访、健康教育指导和社交康复训练等社区干预措施，患者总体情况平稳，在社区管理治疗前后自知力、治疗依从性、肇事肇祸率、危险性分级进行比较，有明显改善，详见表1～表4。

表1 社区管理前后自知力的比较[n（%）]

与入组时比较，*P

表2 社区管理前后治疗依从性的比较[n（%）]

表3 社区管理前后患者肇事肇祸率的比较[n（%）]

与入组时比较，*P

表4 社区管理前后患者危险分级的比较[n（%）]

2.3 社区管理前后年复发率、SDSS评分的比较

管理后，患者的年复发率明显降低，SDSS评分降低（表5）。

表5 社区管理前后年复发率、SDSS评分的比较

3 讨论

重性精神疾病患者经急性期治疗出院后，多数患者在社区维持治疗，但由于过去患者的社区康复未得到应有的重视，以致很多患者在社区维持治疗依从性差，导致疾病频繁复发，在社区发生肇事、肇祸，影响社区安宁，由于未得到有效管理治疗，也使其患者社会功能逐渐衰退。

本研究探索医院社区一体化的全程病程康复模式为目标，在本区已初步建立的重性精神病三级防治网络基础上，对登记建档的重性精神疾病患者进一步完善资料，组建康复团队，制订各类人员的工作职责，通过对各片区患者跟踪随访、指导维持治疗和程式化康复训练[10]，结合国内外一些精神病患者康复研究经验[11-16]，不断总结、制订各类人员培训、考核指标，逐步完善有关规章制度，以责任制形式分别落实重性精神病的双向转诊和社区康复管理治疗工作模式。强化精神病防治网络作用与效果，使精神病治疗的重点从断面到连续，从控制症状到恢复社会功能全面着手，使患者在社区生活中，社会功能得到明显改善，其生活质量得到显著提高。

本研究结果显示，医院社区一体化的全病程康复模式对社区精神病患者在恢复其对疾病的认识能力、提高对维持治疗的依从性，降低疾病复发率方面，显示出明显效果。患者在社区生活中，由于得到了规范化治疗管理，患者的肇事、肇祸率由12.4%、11.8%明显降低为5.1%、4.2%，经危险分级评估其在社区中的危险性3级及以上的比例由11.8%降低为3.5%，取得了非常显著的效果，为保一方平安，起到了重要的作用。同时一些患者经社会康复训练指导，减缓了精神衰退，患者社会功能得到一定提升。

医院社区一体化的全病程康复模式，其效果突出，有多方面原因：①过去患者出院后无人管理，维持治疗无人过问，其在社区还受到不同程度的歧视，而现在有康复团队关心，尤其是在社区中患者或患者家属与社区精防人员保持了较密切的联系，能随时得到医疗指导与帮助；②患者或患者家属在家中经常得到社区精防人员的康复训练指导，使患者与家属获得了药物维持治疗知识和疾病复发先兆表现，使其自知力得到进一步恢复，维持治疗依从性提高；③经社区康复指导与训练，一些患者社会适应性和对生活事件的应对能力有所提高；④由于有康复团队关心，患者被歧视感和敌对性减少，肇事、肇祸发生率也明显降低。

本组患者中，虽加强了社区全程康复治疗管理，仍有7.2%/年的患者出现复发，4.2%的患者发生肇祸危险，这也提示防治该类疾病的复杂性和艰巨性，在复发的患者中，主要是由于患者有减药过多、服药不规律或停药等，因此，如何更好地提高患者维持治疗的依从性，仍是值得从多方面进行深入研究的课题。

综上所述，提出进一步完善精神患者社区管理治疗模式的建议。①进一步完善三级防治网络，加强精防队伍建设：本区目前一级网络以区精卫中心为主体，现精神科执业医师仅15人，这些人应是本区精神疾病防治工作的中坚力量，一方面要承担精神病患者急性发病期的临床治疗工作，另一方面又要承担对社区、乡镇基层精防人员的培训、指导工作，由于其工作量较大，在一定程度上影响其工作质量，应给予高度重视。二级网络为乡镇卫生院、社区服务中心，其精防人员大多为兼职人员，其精神科知识多不足，而且经常变换兼职工作，人员变动性大，管理稳定性差。三级网络为村卫生室和居委会有关人员，其更需相关基础知识的培训，因此精神疾病防治队伍建设目前已是一个非常紧迫的问题，从全国来看，目前精神科专业人员属于紧缺人材，在人材培养、引进方面应制定切实可行的倾斜政策，以增加专科人材稳定度。另外，在组织管理体系和防治网络上，应注重“社会化”，要采取措施，使社区居委会干部、社区民警及社工人员均参与进来，从而加强防治网底建设，使精神病患者在社区得到“开放式”管理。②加强社区康复设施建设，确保精神患者活动场所：目前本区社区工娱疗场地、设施设备严重不足，工疗站无法接纳社区内更多的精神病患者，致使流散在社会。为使更多患者能进入工疗站或日间工厂参加康复治疗，需加大精神患者社区康复设施建设，以利于本区更多的精神病患者能加入到康复训练中来，使社区精神病患者康复措施不但有药物维持指导，定期随访帮助，而且其社区康复训练得到实质性保证，真正体现精神病患者社区康复措施“综合性”。③增加维持治疗经费投入，使精神患者得到可持续性管理治疗：由于精神疾病的长期性和易发性等特征，不少患者家庭因病致贫，一些贫困患者家庭由于难以承受长期社区维持治疗医疗费用，故不能按要求维持用药，导致疾病反复发作，因此，一方面要加大经费投入，同时要探索卫生、民政和残联等部门的相关经费进行有效整合途径，使防治经费统一使用，用好、用活精防经费，使经济困难的精神病患者得到可持续性经费支持。④加大宣传，减少歧视，增强患者自信心和应对能力：不少研究显示，社会对精神病患者仍然普遍存在歧视现象，不少人对精神患者采取回避、拒绝以及严重歧视态度，使精神患者不但要承受着疾病本身带来的痛苦，又不得不忍受着社会歧视所带来的巨大心理压力和社会生活的困境，这已成为精神患者回归社会、恢复正常社会生活的一个巨大障碍[17]。由于社会歧视，致使精神病患者大多有病耻感，病耻感的存在严重影响了患者的心理状态、社会功能、治疗依从性和疾病康复[18]，因此应积极采取有针对性干预措施，一方面要充分利用各种媒体加强精神卫生知识的宣传，使民众更多地了解精神卫生知识，逐步建立起关爱精神患者的社会风气；另一方面，社区精防人员在对精神患者的心理治疗中要将社会上的一些不良态度作为一种应激因素给予干预，降低患者的病耻感，以增强对生活事件的应对能力。

重性精神病患者社区康复管理工作，也是一项复杂的系统工程，需要社会各阶层领导、群众的理解、支持和积极参与，在不断完善的制度保障下，多给予患者一些关爱，以促进其生理、心理、社会层面的全面康复。

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（收稿日期：2015-03-10 本文编辑：许俊琴）