创伤失血性休克的院前急救

创伤失血性休克是创伤死亡的常见原因，因此院前创伤失血性休克的早诊断早治疗是为创伤患者后续的确定性治疗-手术干预赢得时间的可靠保障。

创伤失血性休克的诊断

休克分期：①休克代偿期：即休克早期，表现为皮肤黏膜、心、脑、肾灌注不足的表现。皮肤黏膜灌注不足，表现为皮肤、面色苍白、手足冷凉、口渴等，是失血性休克最早、最常见的表现。随着休克程度的加深，皮肤苍白、发冷逐渐由四肢发展至全身，逐渐由冷凉发展成湿冷、冰冷，紫绀，甚至出现皮肤花斑，皮下出血。心脏灌注不足，表现为心动过速。但要排除影响因素。脑组织灌注不足，早期表现为精神紧张，焦虑，注意力不集中，烦躁，呼吸加快等。肾灌注不足，早期表现为尿量正常或减少。明显休克时出现少尿、无尿。②休克失代偿期：出现神志淡漠，反应迟钝，神志不清，甚至昏迷。面唇发绀，冷汗，四肢、全身冰冷，脉搏细数无力，血压下降，脉压明显缩小，少尿、无尿，皮肤花斑，皮下出血，甚至MODS、MOF。

休克分度，见表1。

补液法则：即3:1法则：临床经验认为失血性休克的患者每丢失100ml血液则需补充300ml电解质溶液，即补液量是失血、失液量的2～4倍，补液量与失血、失液量之比3:1，其中晶体液与胶体液之比也3:1。这是一种粗略的估计方法，院前急救应根据患者对最初液体治疗后反应的仔细观察来确定患伤者的补液量是过量还是不足。

院前急救

救治原则：“先救命后治伤”、“生命第1、残废第2、感染第3”的原则，救治程序应遵循“VIPCI或VIPCO救治程序”。

V：通气：保证气道通畅，充分通气，给氧：昏迷者防呕吐误吸防舌根后坠；清除气道异物、呕吐物、血块等；使用口咽通气管或气管内插管。

I：快速有效扩容，抗休克：①迅速建立1～2条大口径近心端静脉通道，快速扩容。②液体的选择：首选乳酸钠林格氏液，其次是生理盐水。③补液的量及速度：根据对创伤患者失血、失液量的估计和补液3:1法则确定伤者最初的补液量。最初补液量成人通常1～2L，儿童20ml/kg计算。伤者对最初液体治疗后的反应：迅速起效：第1个半小时输入平衡液1500ml，右旋糖酐500ml，如休克缓解，血液动力学正常，可减慢补液或暂停补液；暂时有效：如果休克暂时缓解，血液动力学暂时稳定，一旦减慢补液速度又出现循环灌注不足的表现，提示伤者在继续失血或补液量不足，应加快补液速度，再输入平衡液1000ml，通常需要输血和外科手术干预；疗效甚微或无效：对于估计的补液量疗效甚微或无效者，说明伤者所需液体量远超估计量，提示病情极其危重，需要即刻外科手术以控制大出血。根据患者对最初液体治疗后反应的观察决定伤者的进一步治疗。对暂时有效、疗效甚微或无效的两种情况临床医生院前在加快补液的同时应再次检伤，寻找未发现的损伤或引起休克的其他原因，排除非失血性休克病因(张力性气胸、心脏压塞等)的存在，并重新制定补液量。④血管活性药物的应用：当血容量基本补足后可使用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺。但缩血管药物在创伤性休克患者中是禁忌的。⑤碱性药物的应用：如果休克时间较长，可考虑小剂量使用5%NAHCO3。⑥输血：全血是创伤失血性休克最好的胶体液，但院前急救输血是不切实际的。⑦中医药：生脉注射液、参麦注射液、参附注射液等。⑧休克裤的运用。

P：心脏：循环功能的维护和监测。对呼吸、心跳停止者立即启动CPR。

C：控制出血：现场采用多种措施有效控制出血。方法：“一压、二填、三阻塞”，具体包括：包扎、压迫、填塞、止血带、钳夹止血、结扎止血等措施。

I：妥善固定，可靠制动：能有效防止脊髓、血管、神经等组织的继发性损伤。

O：手术治疗：损伤控制理论：在院前紧急实施手术达到控制出血的目的。

创伤失血性休克的院前急救重点在于止血和补液抗休克，然止血困难的内脏出血，应在法律的准许下、在损伤控制理论指导下条件许可者可施实现场手术，以避免“死亡三角”的出现，达到救命的目的。