单切口双入路法与后外侧入路法在全髋关节置换翻修术中的比较研究

[摘要] 目的 探讨单切口双入路法与后外侧入路法在全髋关节置换翻修术中效果。 方法 将本院2011年3月～2013年10月收治的46例全髋关节翻修患者随机分为两组，分别采用单切口双入路全髋关节翻修手术及后外侧入路手术治疗，比较两组患者的手术时间、手术切口长度、手术出血量，并对患者术前、术后3个月、术后半年进行Harris髋关节评分和WOMAC评分评估髋关节功能。 结果 46例患者均成功完成手术，两组患者的手术切口长度、手术出血量、术前Harris髋关节评分、术前WOMAC评分差异无统计学意义；两组手术时间、术后3个月及术后半年Harris髋关节评分及WOMAC评分差异有统计学意义。 结论 在髋关节置换术后翻修的手术治疗中，单切口双入路手术技法术中视野显露更清楚，能有效清除髋关节周围的瘢痕挛缩组织，有利于术后髋关节生物力学平衡，对患者髋部功能的恢复有极大帮助。

[关键词] 髋关节置换；翻修；手术入路

[中图分类号] R684 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）09（b）-0050-03

Comparative study of single-incision double-approach method and posterolateral approach method in revision surgery after total hip arthroplasty

WANG Zhe CUI Bo CHENG Jing-chun ZHU Rui-wu

Fushun Mining Bureau General Hospital of Liaoning Province，Fushun 113008，China

[Abstract] Objective To explore the effect of single-incision double-approach method and posterolateral approach method in revision surgery after total hip arthroplasty. Methods Forty-six patients who received total hip revision in our hospital from March 2011 to October 2013 were randomly divided into two groups and received single-incision double-approach total hip revision surgery and posterolateral approach surgery respectively.The surgical time，length of incision and surgical bleeding amount of the two groups were compared.The patients′ hip joint function was evaluated by the Harris hip score and WOMAC score before the surgery，3 months after the surgery and 6 months after the surgery. Results All the 46 patients completed the surgery successfully.The two groups did not have statistically significant differences in the length of surgical incision， surgical bleeding amount，preoperative Harris hip score and preoperative WOMAC score.The two groups had statistically significant differences in the surgical time，postoperative 3-month and postoperative 6-month Harris hip scores and WOMAC scores. Conclusion In the revision surgery after hip arthroplasty，the single-incision double-approach method has clearer intraoperative view，can effectively eliminate the scar contracture tissue around the hip joint，it is conducive to the postoperative hip biomechanical balance and is a great help for the recovery of hip function.

[Key words] Hip arthroplasty；Revision；Surgical approach

近年来进行人工全髋关节置换手术的例数逐年增加，且患者有年轻化趋势，需要进行翻修手术的例数也逐年增加，约占每年髋关节手术的10%[1]。髋关节周围的软组织平衡会影响髋关节翻修术后的效果，翻修术中如何处理髋关节周围瘢痕等挛缩组织显得尤为重要[2-3]。本研究对本院收治的46例全髋关节翻修的患者，分别采用单切口双入路全髋关节翻修手术及后外侧入路手术，并比较两种方法的优劣性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2011年3月～2013年10月本院收治的46例全髋关节翻修患者为研究对象，所有患者均有髋关节疼痛，口服非甾体消炎镇痛药物史，患肢短缩和跛行，均为单侧置换。将所有患者随机分为两组，分别采用单切口双入路全髋关节翻修手术及后外侧入路手术。单切口双入路组男性10例，女性13例，平均年龄（66.2±10.2）岁，前次假体置换术后时间3～15年，平均10年，术前Harris评分（35.4±13.6）分，WOMAC评分（103.17±32.53）分。后外侧入路组男性8例，女性15例，平均年龄（67.9±7.5）岁，术前Harris评分（36.1±12.9）分，WOMAC评分（108.15±29.75）分。两组患者的年龄、术前Harris评分、术前WOMAC评分差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 单切口双入路组手术方法 患者麻醉后取侧卧位，行后外侧皮肤切口，分离皮下组织、脂肪，切开阔筋膜，在阔筋膜下分别分离髋关节的前外侧和后外侧。首先在股骨大粗隆附近横行切开阔筋膜2.5～6.0 cm，松解初次手术形成的瘢痕，并松解外旋肌群，充分显露髋臼及股骨假体，采取合适的方式取出髋臼假体，再行髋关节前外侧入路，切断股骨附着点前部的臀中肌，分离臀中肌和臀小肌的下缘，显露髋关节前侧关节囊，松解相应的瘢痕组织，彻底显露关节腔。清理关节腔，并用生理盐水反复冲洗，止血。重新置入翻修假体，并进行髋臼重建，根据需要进行植骨，于股骨粗隆上重建外旋肌群，留置引流，逐层缝合关闭切口[4]。

1.2.2 后外侧入路组手术方法 手术切口、分离、松解、取出假体步骤同单切口双入路组，但不再行髋关节前外侧入路下软组织、瘢痕松解，所有松解仅限于后外侧皮肤切口内区域。

1.3 术后处理

术后患肢保持外展中立位，双腿间以三角形气垫隔开或患肢佩戴防旋转鞋，以防止髋关节脱位。术后第1天进行踝关节屈伸、股四头肌等长收缩等练习。术后12 h起开始抗凝治疗，应用低分子肝素（至术后约2周）或口服阿哌沙班（4～6周），预防深静脉血栓形成。术后24～48 h拔除引流，术后第3天起不负重活动，进行髋关节小范围屈伸活动。术后3个月内拄双拐活动，屈髋不超过90°。术后3个月门诊复诊摄片检查后，逐渐加大屈髋活动范围，并进行髋部外展的练习。

1.4 评价指标

对患者术后髋关节功能进行随访，用Harris髋关节评分对患者疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围等进行评定[5]。用WOMAC髋关节评分对患者疼痛、僵硬、进行日常活动的难度进行评定[6-8]。将术后3个月、半年随访时的髋关节评分纳入研究。

1.5 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验，以P

2 结果

两组患者随访7个月～3年，平均13.5个月，无失访病例。术后及随访期间均未发生肺内感染、下肢神经麻痹、下肢静脉血栓、压疮、关节假体松动或脱位等并发症。单切口双入路组患者的手术时间短于后外侧入路组，两组差异有统计学意义（P

3 讨论

人工髋关节置换术后疼痛是患者寻求髋关节翻修的主要原因，而造成髋关节疼痛的主要原因一般为假体松动、脱位、感染[9]。人工髋关节置换术后，假体间摩擦形成的碎屑、金属离子等刺激关节周围软组织增生，导致慢性炎性肉芽组织形成。髋关节翻修术后关节腔周围极易形成瘢痕，影响局部血运，若手术无菌操作不严格、手术时间过长、术中冲洗不彻底，容易导致细菌繁殖，造成灾难性后果。肥胖和糖尿病是感染的危险因素[10]，术中完整清除增生肉芽组织及瘢痕组织，恢复髋关节周围的正常血运，恢复髋关节周围软组织平衡，显得尤为重要。

长时间的髋部疼痛会导致关节僵硬、强直，使髋关节周围肌肉和瘢痕组织挛缩。前倾角过大或过小、假体型号不合适、负重过早及髋关节软组织挛缩会导致假体松动、脱位[11]。髋关节手术入路分为前侧、外侧、后侧和内侧，所有手术入路都追求对髋关节的充分暴露，尽量减少对髋部周围软组织损伤，避免截骨和切断肌肉。但传统的单切口单入路松解难以彻底清除碎屑和松解瘢痕组织，如髋关节后外侧切口对髋关节腔前侧挛缩软组织的处理就很困难。李力等[12]采用改良Gibson切口，自髂后上棘外下方6～8 cm处切开，沿臀大肌方向斜向大转子，再弯向远侧，以充分暴露关节囊。高志国等[13]采用改良髋关节前外侧与外侧联合切口，由髂嵴至髂前上棘，后转向股骨大转子，以松解严重髋关节屈曲畸形。单切口双入路能够在不延长切口的情况下，更好地暴露髋关节，有利于彻底清除及松解关节周围的瘢痕及肉芽组织，且可以避免切断大粗隆截骨和臀大中小肌。

单切口双入路松解法适用于髋关节置换术后髋关节僵硬、软组织挛缩严重、髋部活动受限明显的患者，利用该入路进行翻修手术时，若初次手术是由外侧或后外侧入路进入，可以沿原手术瘢痕切开；若是由其他入路进入，应与原手术切口保持7 cm以上，由髋关节外侧皮肤切口进行切开，以免影响局部血运。双入路应以髋部前外侧或后外侧一种入路为主，另一入路为辅，在阔筋膜下分别进行髋关节的前外侧和后外侧分离，通过髋关节的前方和后方进入关节腔，术中注意保护坐骨神经及股动脉。

在髋关节置换术后翻修的手术治疗中，单切口双入路手术术中视野显露更清楚，能有效清除髋关节周围的瘢痕挛缩组织，有利于术后髋关节生物力学平衡，对患者髋部功能的恢复有极大帮助，但该研究病例较少，随访时间较短，尚需更多的病例及更长期的随访来论证其临床效果。

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（收稿日期：2014-07-10 本文编辑：林利利）