我院2010～细菌耐药变化与抗菌药物应用调查分析

[摘要] 目的 研究上海市胸科医院（以下简称“我院”）临床常见致病菌耐药性的变化趋势及抗菌药物使用情况。 方法 采集2010、2011年我院临床分离的细菌药敏数据，分析临床常见细菌耐药性的变化趋势，并通过HIS系统抗菌药物使用记录收集同期抗菌药物用量数据，计算抗菌药物使用频度（DDDs），比较两年的变化情况。 结果 2011年与2010年相比，革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽寡养单胞菌对大部分药物耐药率都有所下降，尤其是对三代头孢菌素、四代头孢菌素、碳青霉烯类药物耐药率下降。2011年与2010年相比，抗生素用量前12位药物中除头孢硫脒和头孢西丁用量上升以外，其余二代头孢、三代头孢、四代头孢、碳青霉烯类、氟喹诺酮类药物使用频度均有不同程度下降。细菌耐药率下降与同期这些药物在临床使用频度下降基本相一致。 结论 严格控制广谱抗菌药物的使用对减少细菌耐药性是有益的。

[关键词] 抗菌药物；用药频度；细菌耐药

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）12（a）-0115-05

细菌耐药已成为全球严重的公共卫生问题，国内外文献普遍认为抗菌药物的过度使用会诱导细菌耐药[1]。因此2004年原卫生部了《抗菌药物临床应用指导原则》，上海市胸科医院（以下简称“我院”）也制订《胸外科围手术期抗菌药物预防用药方案》和《抗菌药物分级管理制度》规范临床用药。2010年8月将抗菌药物临床应用情况纳入医疗质量考核体系，每月对围术期抗菌药物预防性应用及特殊类抗菌药物应用的病例进行督查，并对临床执行情况每月进行考核，有相应的奖惩措施。本文对比分析了我院2010年和2011年临床主要细菌的耐药性变化以及同期抗菌药物的应用情况，希望能对临床应用抗菌药物提供借鉴与帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从检验科收集我院2010、2011年全年细菌培养及药敏检测数据， 细菌培养采集部位不限。本文所用抗菌药物的资料来自我院2010、2011年HIS系统抗菌药物使用记录。

1.2 方法

细菌药敏试验采用美国BD公司的BD Phoenix 100微生物检测分析仪，按美国国家临床实验诊断标准委员会（NCCLS）标准进行细菌药敏试验结果判断。根据世界卫生组织（WHO）推荐的DDD法计算各种抗菌药的用药频度（DDDs）。DDD值是指药物为达到主要治疗目的而用于成年人的平均日剂量。各种药物的DDD值依据卫生部抗菌药物监测网提供的最新药物DDD值。DDDs=某种抗菌药年消耗量/该药的DDD值，表示药品的使用频率。DDDs值越大，说明药品的使用频率越高。

2 结果

2.1 2010～2011年我院细菌培养标本阳性检出率

2010年与2011年我院细菌培养接受标本数量相似，阳性检出率2011年较2010年下降9.05个百分点，见表1。

表1 2010～2011年我院细菌培养标本阳性检出情况

2.2 细菌标本来源构成比

送检的细菌培养标本主要为痰液，其次为胸液和血液，这与我院为胸部疾病专科医院，感染主要是肺部感染、胸腔感染及血流感染有关，见表2。

表2 细菌标本来源构成情况[n（%）]

2.3 2010年与2011年常见细菌分离情况

2010年与2011年分离的细菌前10位中均以革兰阴性菌为主，尤其是鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌等非发酵菌始终占据前2位；与2010年相比，2011年革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌和粪肠球菌所占的百分比都明显上升。见表3。

表3 2010～2011年常见细菌分离情况[n（%）]

2.4 2010年及2011年主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率比较

2011年与2010年相比，除大肠埃希菌外，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽寡养单胞菌对大部分抗菌药物耐药率下降，如三代头孢、四代头孢、碳青霉烯类、氟喹诺酮类等。5种革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌耐药率最高，除多黏菌素B和头孢哌酮/舒巴坦外，对其他药物的耐药率均超过50%。见表4。2.5 2010年及2011年主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率比较

2011年与2010年相比，革兰阳性菌中粪肠球菌对大部分药物的耐药率是下降的，而金黄色葡萄球菌对大部分药物的耐药率是上升的。见表5

表5 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物耐药率（%）

注：“-”表示未检测

2.6 2010～2011年我院各类抗菌药物使用DDDs变化

2011年与2010年相比，抗生素用量前12名药物中除一代头孢的头孢硫脒和头霉素类的头孢西丁用量上升以外，其余二代头孢、三代头孢、四代头孢、碳青霉烯类、氟喹诺酮类药物用量均有不同程度下降，见表6。

3 讨论

感染性疾病是目前临床上最常见的疾病之一，尤其是细菌感染，抗菌药物应用又是对抗细菌感染的有力武器，但细菌耐药现象正日益严重。全国卫生部细菌耐药监测网（Mohnarin）2010年的监测数据显示：全国临床分离细菌的耐药现象较为普遍且耐药率仍呈上升趋势，特别是产ESBLs肠杆菌科细菌、多重耐药非发酵菌等十分普遍[2]。从本文结果来看大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌的耐药现象也十分严重。

2010年及2011年我院各类细菌标本培养检测结果中以革兰阴性菌为主，这与我国大多数医院一致。Mohnarin 2010年监测到全国59所医院临床分离的131 668株细菌中革兰阳性菌占30.0%，革兰阴性菌占70.0%[2]。这两年在我院鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌等非发酵菌始终占据前2位，考虑其原因为我院重症监护室（ICU）细菌标本送检率最高，而鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等非发酵菌是我国三级甲等医院ICU最常见的细菌[3]，这与美国ICU中占据第1位的凝固酶阴性葡萄球菌有所不同[4]。

从结果表4可以看出，鲍曼不动杆菌的耐药率要远高于铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌对三代头孢菌素、四代头孢菌素、碳青霉烯类耐药率均超过50%。鲍曼不动杆菌为条件致病菌，在住院患者多部位定植，入住ICU、机械通气、肿瘤、应用激素等都是鲍曼不动杆菌感染的危险因素[5]。研究发现其具有强大的获得性耐药和克隆传播能力，广泛耐药（XDRAB）甚至全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）正在全世界流行。近几年国内监测发现其对碳青霉烯类耐药率快速上升是最突出的变化趋势[6-7]。国内已有较多文献显示，耐药鲍曼不动杆菌与临床相应药物使用强度呈正相关[8-9]，耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药物选择压力的结果。国外也有研究表明，抗菌药物的不合理使用是导致多药耐药鲍不动杆菌感染的危险因素[10-11]。本文也显示随着三代头孢、四代头孢、碳青霉烯类、氟喹诺酮类药物用量的下降，鲍曼不动杆菌对相应药物的耐药率也有不同程度下降。2012年《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》中指出对于治疗XDRAB建议采用含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素或多西环素、多黏菌素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类抗生素等。最新上市的替加环素为甘氨酰环素类抗菌药物，也是米诺环素的衍生物，对耐药鲍曼不动杆菌有一定的抗菌作用，但各地报道的敏感性不一，也推荐作为联合应用的药物之一[12]。

值得引起我们注意的是：在我院检出的革兰阴性菌中大肠埃希菌的耐药率也很高，除头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类、阿米卡星外，其余抗菌药物耐药率均接近或大于50%，且2011年较2010年大多数药物的耐药率呈上升趋势。比较2010年原卫生部全国细菌耐药监测中大肠埃希菌的耐药率[13]，我院检出的大肠埃希菌对头孢他啶、头孢吡肟的耐药率要高很多，其余相类似，反映出我院检出的大肠埃希菌大多产ESBLs。文献也显示上海地区产ESBLs肠杆菌科细菌的检出率也是大肠埃希菌最高达57.9%[14]。而携带编码ESBLs质粒的菌株往往同时携带氨基糖苷类、喹诺酮类抗菌药物等耐药基因，使产ESBLs菌株广泛耐药[15]，因此治疗大肠埃希菌引起的感染时需根据药敏结果谨慎选择抗菌药物。

总体来说，我院检出的细菌以革兰阴性菌为主，但革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌和粪肠球菌所占的百分比都明显上升，值得引起注意。2011年与2010年相比，革兰阳性菌中粪肠球菌对大部分药物的耐药率是下降的，而金黄色葡萄球菌对大部分药物的耐药率是上升的。与2010年原卫生部全国细菌耐药监测报告相似[16]。本研究未发现耐万古霉素和利奈唑胺的金黄色葡萄球菌及粪肠球菌（全国监测粪肠球菌对万古霉素的耐药率有0.8%）。在2010年耐替考拉宁的粪肠球菌有23.08%，高于全国的0.7%，但在2011年降为0。可见在我院利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁对革兰阳性菌仍有很高抗菌活性。但一半以上的金黄色葡萄球菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），未发现耐万古霉素肠球菌（VRE）。VRE在国外发生率已经很高，美国医院肠球菌属所造成医院感染中VRE已达到30.0%，爱尔兰已达到37.8%。但随着万古霉素的广泛应用，国外少数国家如日本、美国、法国已有耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）报道[17]。近年来有研究显示，用万古霉素联合磷霉素的方案可以降低万古霉素的防耐药突变浓度（MPC），以此可以来防止耐药的产生，推荐用于重度的金黄色葡萄球菌感染[18]。

耐药细菌的不断出现远远超过了研发人员研发新抗菌药物的速度，感染性疾病正日益威胁着人们的健康。因此限制规范抗菌药物的使用尤为迫切。我院在2004年制定《胸外科围手术期抗菌药物预防用药方案》和《抗菌药物分级管理制度》规范临床用药。2010年8月将抗菌药物临床应用情况纳入医疗质量考核体系。本文采集了近两年抗菌药物的用量，结果显示：2011年与2010年相比抗生素用量前12名药物中除一代头孢的头孢硫脒和头霉素类的头孢西丁用量上升以外，其余二代头孢、三代头孢、四代头孢、碳青霉烯类、氟喹诺酮类药物用量均有不同程度下降。严格管理抗菌药物使用以后，2011年与2010年相比革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麦芽寡养单胞菌对大部分药物耐药率都有所下降，尤其是对三代头孢菌素、四代头孢菌素、碳青霉烯类药物耐药率下降，这与同期这些药物在临床使用量下降是相一致的。由此表明严格管理抗菌药物使用是十分必要的，建议临床医生都重视细菌培养及药敏结果，根据患者感染部位及严重程度，选择恰当的抗菌药物，尽可能降低细菌耐药的发生。

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（收稿日期：2013-10-17 本文编辑：程 铭）