温阳通络法治疗寒湿痹阻型强直性脊柱炎临床研究进展

【摘 要】 强直性脊柱炎是一种主要累及脊柱、中轴骨骼和四肢大关节的慢性免疫炎症性疾病，肾阳亏虚，寒湿痹阻为其主要病机，温阳通络法是治疗本病的不易之法。从微观角度探析寒湿痹阻与强直性脊柱炎的发病关系，为温阳通络法治疗本病提供临床依据。

【关键词】 强直性脊柱炎；寒湿痹阻证；温阳通络法

【中图分类号】 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）04-0049-02

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性免疫炎症性疾病，主要症状为腰背部僵硬、疼痛及活动障碍，以及非对称性下肢关节肿痛。我国的总体患病率约为0.3%[1]。本病的病因及发病机制未明，可能与遗传、慢性感染、自身免疫功能紊乱、环境等因素有关。强直性脊柱炎属于中医“痹证”、“大偻”等病的范畴，多与肾阳亏虚，寒湿痹阻相关。在临证治疗时，当以温阳通络法贯穿始终。本文对于寒湿痹阻与AS的发病关系和现代机理，以及温阳通络法治疗AS的临床应用，浅析如下。

1 寒湿痹阻与AS密切相关

《素问・痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《金匮要略・中风历节病脉证并治》曰：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”提出AS的发病与阳气不足，肝肾亏虚，复感风寒湿邪相关。李奇等[2]认为春冬两季为AS易发季节， 以冬季发病例数最多，提示风、寒、湿邪在本病的发病机制中起重要作用。郭云柯等[3]认为先天不足，肾阳亏虚，温煦作用减退，阴寒之邪又乘虚侵袭，久则经络之气不畅发为AS。商阿萍等[4]认为先天之精不足，肾虚督空是AS发病的内因，风寒湿邪是致病条件。冯兴华等[5]认为肾虚是本病发生的根本原因，或先天不足或后天失养，加之外邪侵袭，终成AS。因此肾阳亏虚，寒湿痹阻是AS发病的主要病机。

2 寒湿痹阻型AS的现代机理

2.1 血流变学 风寒湿邪可引起血浆冷凝蛋白增多，影响血液流变性能，使外周组织发生缺血再灌注性损伤，从而导致关节疼痛和功能障碍[6]。许德英等[7]对120例AS患者血液流变学检查结果进行分析研究，结果显示患者全血黏度、血浆黏度、血细胞压积等指标均有显著增高（P

2.2 细胞因子与炎症反应 镇兰芳[8]在不同坏境中观察CIA模型大鼠，发现风寒湿环境能加重CIA大鼠血清及关节液中IL-17的表达，且与浓度呈正相关，可见大量滑膜细胞及炎性细胞浸润，血沉的增快更明显。张六通等[9]研究发现外湿可使滑膜充血，关节周围软组织充血、水肿、炎细胞浸润、纤维组织增生。研究显示[10]，IL-23与IL-17在AS患者血清中均升高，提示AS患者IL-23诱导IL-17产生并使其在发病中可能起着重要作用。

2.3 凝血机制 研究发现AS患者体内血小板计数的变化与疾病活动性有关，可作为判断AS病情活动的临床指标[11-12]，王锋等[13]研究发现AS患者的血小板活化功能明显高于正常人。

3 温阳通络法治疗AS依据

温阳通络法是通过温热药调补、振奋、宣通阳气以治疗阳气痹阻或者阴寒内盛所致病症的方法。《医理真传・卷二》中“阳者，阴之根也，阳气充足，则阴气全消，百病不作。”吴佩衡先生认为“多一份阳气，便有一份生机；多一份阴霾，便多一份杀气”，阳气是机体生命之根本，然一身阳气实根于肾，在生理状态下阳气是生命的动力，在病理状态下又为抗邪之活力，强调了阳气对机体的重要性。AS的病机为先天不足，肾阳亏虚，阴寒之邪侵袭，闭阻经脉气血，在临证治疗时多采用温阳通络法。吴生元教授认为“温”可以扶阳温里祛寒，“温”则气血流通；“通”可以通降理气，舒经活络，利湿化痰，使气血调畅。他认为“温扶阳气”，宜温而不宜补，温则气血流通，补则寒湿易滞。温阳通络法不仅能扶阳固本，温阳化气，更能温经通脉，祛除风寒湿邪，使正气充足，扶阳化阴，调节阴阳，恢复气血阴阳平衡状态。

4 温阳通络法用药特点

4.1 善用温阳药 温阳药多味辛、性温，能祛寒散邪，使气血流通，筋脉关节得以濡养而止痛除痹。常用的温阳药物有附子、川乌、草乌、肉桂、吴茱萸等[14]，梁善皓[15]研究分析治疗强直性脊柱炎温里药频次最大的前三味中药为附子（196次，1.82%）、肉桂（52次，0.48%）、吴茱萸（42次，0.39%）。附子的散寒作用可以理解为与增强免疫系统、镇痛、增加血氧等作用相关[16]。吴佩衡把附子列为“中药十大主帅”之首，吴生元教授提出应用附子要最大限度发挥其温扶阳气的功效，同时要避免其毒副作用。在多年临床实践中，常用附片30～120g[17]。此外，张明发[18]研究发现大多温里药具有镇痛、抗炎、抗变态反应的作用，且能抗血栓形成，扩张外周血管。

4.2 配伍活血化瘀药物 痹症多夹瘀，瘀则气血不通，不通则痛，在温通散寒的同时，应配伍活血化瘀的药物，以达温经通络、散寒化瘀，驱散阴寒凝滞之邪，取“寒者热之”、“血得温则行”之义。梁善皓[15]分析发现常用的活血化瘀药物有牛膝、川芎、鸡血藤、红花等。

4.3 配伍理气的药物 温阳药物配伍理气药物，针对阳虚寒凝之气滞、气逆兼证，可使气机调畅，气行则血行，一则引导气血趋向于表，再者引导邪气从表排除体外；理气药得温阳药既能使气血流通，又能调节人体气机、促进气血津液流通。尹中信[19]分析发现温阳药中常配伍的理气药有陈皮、半夏等。

5 温阳通络法治疗AS临床应用

张仲景在《金匮・中风历节病》中“诸肢节疼痛，身体顿，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”、“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之”，此两方的关键在于用温通之品，体现了温阳通络法在治疗历节病中的应用。袁满等[20]用加味乌头汤（制川乌、白芍各30g，黄芪30g，麻黄、干姜、桂枝、薏苡仁、苍术、泽泻各15g，炙甘草10g，蜈蚣2g，全虫3g）治疗60例寒湿痹阻型AS患者，有效率86.67%。吴洋等[21]用蠲痹颗粒（附子、黄芪、防己、桂枝、白芍、细辛、川芎等）治疗寒湿痹阻型AS患者30例，结果：显效16例，有效8例，无效2例，总有效率93.33%。吴正华[22]用温阳通络法治疗AS患者28例，结果：有效13例，好转14例，无效1例，总有效率96.4%。张付祥[23]用附子汤加味（制附子15g，茯苓10g，党参12g，白术12g，赤芍12g，桑寄生20g，补骨脂20g，淫羊藿20g，桂枝12g，地龙9g，全蝎9g，穿山甲10g，制马钱子0.5g）治疗AS患者68例，结果：治愈25例，显效23例，有效13例，无效7例，总有效率89.7%。王一荃等[24]用新加阳和汤加味（鹿角片10g，熟地黄15g，桂枝10g，麻黄6g，白芥子6g，苍术10g，白术10g，桑寄生15g，独活10g，防风10g，秦艽12g，川牛膝10g，炙甘草6g）治疗AS患者20例，结果：有效16例，好转2例，无效2例，总有效率90.00%。徐连登[25]在阳和汤的基础上加附子、补骨脂治疗AS患者45例，总有效率95.00%。郭会卿等[26]在桂枝芍药知母汤的基础上加补肝肾、强筋骨类中药组成温督补肾丸，治疗30例肾虚督寒型AS患者，结果患者功能改善情况良好，各项指标与治疗前相比均下降，差异有统计学意义（P

6 小结

寒湿痹阻证是强直性脊柱炎临床常见证型，临床实践证明温阳通络法是治疗本病行之有效的方法。在辩证论治基础上，应重视温阳通络法，并进一步探究温阳通络法治疗AS的机理，为中医药治疗本病提供科学依据，值得更深入研究。

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（收稿日期：2015.12.16）