温阳利水法治疗心衰病

【摘要】慢性心力衰竭相应于中医“心衰病”的范畴，在治疗心衰病的领域上，中医已取得了令人满意的疗效。西药的各种毒副作用局限了在西医的临床上的应用，心衰的死亡率仍高于其他心脏疾患。中药的毒副作用较低， 用于临床研究更安全可靠。

【关键词】心力衰竭；温阳利水；心阳虚

【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0249-02

1 各代医家论述心衰

心衰一词， 最旱见于宋《圣济总录》， 但所指与现今心衰含义不同。对于心衰症状的描述最旱见于《内经》。《伤寒论》中立四逆汤温阳救逆；回阳救急汤回阳返本；真武汤温阳利水；白通汤温里散寒，复阳通脉；通脉四逆汤回阳通脉等均为中医强心主剂，救治心衰疗效卓著、历久不衰。李东垣认为慢性心衰以元气不足、清阳不升为本，病位在心、脾、肾、三焦，而以中焦脾胃为枢纽。故其治疗心衰应以益气升阳法为治本之法。创立补中益气汤、升阳散火汤等多个代表方剂从中焦治疗，以达到陈修园所谓“执中央运四旁”目的。郑钦安认为元阴元阳是人身立命之根本，但关键在于阳，阳为主，阴为从。推崇辛热扶阳治心衰，擅用姜附等药，主张单刀直入，拨乱反正。施今墨认为本病以心气心阳不足为多，或有心气心阴虚亏者。其临床发作症状，则呈气逆血瘀、水气泛滥为要。邓铁涛认为心衰为本虚标实之证，以心阳亏虚为本，瘀血水停为标。五脏相关，以心为本，他脏为标。治疗上阴阳分治，以温补阳气为上。据资料统计， 近年治疗慢性心衰的大法中， 90% 采用益气温阳[ 1]、活血利水[ 2]之法，其临床显效率为40%， 总有效率为90%。这证明了心肾阳虚， 血淤水停， 阴寒内盛， 痰湿阻络的确为慢性心衰的常见证型。

2温阳利水法治疗心衰

心衰临床以心阳气虚、血淤水停证候较为常见， 治病必求其木， 故当先温心肾之阳， 兼化淤利水[ 4-5]， 是为标本同治， 心阳振奋而脉自充， 寒水得温则自化， 脾得温运则痰自消， “大气一转， 其气乃平”。综上分析， 笔者在治疗慢性心哀时， 常以温阳利水为主大， 随证加减， 常获良效， 治以温阳利水。阳虚则开阖作川失调， 水液停留而成肿， 治以温通心肾阳气， 方剂首推真武汤。真武汤由附子、生姜、自术、芍药、茯苓组成， 原治阴病肾阳虚衰， 阳虚寒盛， 水气不化之少阴阳虚水泛证， 由于本方有温肾阳、利水气之功， 适用于心衰心肾阳虚水泛证。在此基础上根据具体情况加减， 例如临证也常见气阴两虚（ 特别是经现代医学强心利尿之后低钾之时）当合生脉饮以益气养阴； 如为心阳虚为主， 当加桂枝； 肾阳虚为主则加鹿角胶； 水肿甚者加半边莲； 腹胀者加大腹皮、积实； 气滞血瘀者重用丹参饮； 痰盛者加瓜萎、半夏； 喘甚者应泻肺， 加葶苈子、桑白皮、薤白； 血瘀甚者重用坤草、泽兰。左心衰[ 6] 包括舒张性心力哀竭， 重在泻肺， 右心衰重在化脾利水， 全心衰合五等散。

3病案举例

张某，女，70岁，2010年10月4日就诊，宿有肺心病病史。主诉：反复咳嗽、咳痰伴心累气短6年余，加重伴双下肢水肿1月余。症见：咳嗽咳痰，咳白色泡沫痰，量多易咳，形寒怕冷。心累气短，动则尤甚。夜间不能平卧入睡，纳少眠差，尿少，大便调。查体：口唇发绀。双肺可听及湿罗音，双侧对称，面目浮肿，双下肢可呈凹陷型水肿。舌质淡紫，舌胖，苔白腻，脉沉细。诊断：心衰病，证属阳虚水泛型。处方：制附子10g（先煎2小时），干姜6g，白术15g，茯苓15g，泽泻10g，猪苓15g，山药15g，钟乳石15g，款冬花12g，杏仁12g，五味子12g，炙甘草6g。上药连服3剂，浮肿已消。2诊，连服5剂，浮肿消退，咳喘明显好转。3诊，配合其院内制剂治疗，咳喘、心累好转，冬季偶有发作，发作时以上症状均减轻。

4体会

心衰[7] 的中医辨证总属本虚标实，以心气虚为基本病理变化，发病过程表现为气虚日久则阳虚，心脉淤阻，精遂不畅，由淤生水，导致水肿，而最终发生心衰。临床以心气虚，心阳虚最为常见，其标乃血瘀水停。心衰的临床表现不一，可表现为不同的症候，在温阳利水的原则下随证加减方可取得较好的疗效。

参考文献：

[1]苗欣荣. 益气温阳化瘀利水治疗慢性心力衰竭. 新疆中医药，2008： 116（ 4 ） ； 9596.

[2]关继华， 郝桂芳. 益气活血温阳利水法治疗心衰的文献分析， 陕西中医， 1995， 16（ 3 ） ： 98.

[4]刘梅， 宋和文. 田芬兰教授中药治疗充血性心力衰竭体会[ J] . 天津中医药， 2005， 22（ 1） ： 8- 9.

[5]张少强， 杜武勋， 魏聪聪， 等. 杜武勋教授治疗慢性心力衰竭学术经验总结[ J] . 四川中医， 2012， 30（ 9） ： 1- 3.

[6]张少强， 杜武勋， 刘长玉， 等. 慢性心力衰竭中医药辨证论治方案的思考[ J] . 中医杂志， 2012， 53（ 10） ： 834- 835.

[7]郑钦安.郑钦安医学三书[M].1 版.山西：山西科学技术出版社，2007，5：62-63.