外伤后肾萎缩医疗纠纷的思考

【摘要】病人腹部外伤后，诊断为腹内闭合性损伤，紧急手术后确诊为肝门裂伤，肝肾韧带、肝结肠韧带撕裂伤，后腹膜血

肿。经治疗好转出院。八个月后复查时发现右肾萎缩。患者认为其肾萎缩与医疗行为有关，要求医院经济赔偿。经司法鉴定

确认，病人右肾萎缩、功能受损与医院的诊疗失误有关系。法院判决认为医疗机构应承担赔偿责任。医疗机构应当从本案中接

受深刻教训，认真书写病历，完善注意和告知义务。同时作者在讨论时还提出，司法鉴定不能完全代替医疗事故鉴定，法官在

使用自由裁量权时，对本案还应当考虑医疗水平原则和病情紧急性原则。

【关键词】外伤；肾萎缩；医疗纠纷

【中图分类号】r692

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)04—0255—03

诊疗情况

李某，男，28岁。20__年9月23日被机动三轮车

撞倒后轧伤腹部，收住某市中医院(县级，以下同)，当

时感到腰腹部剧烈疼痛。查：t36-3℃ ．p80次／分．r 18

次／分，bp120／75mrnhg。痛苦貌，被动，腹软，脐

平面压痛，肝区叩痛，肝未触及，肠鸣音低．无移动性

浊音，脊柱压痛，未及骨折感，腰椎ct扫描未及异常。

临床诊断：腰腹闭合性损伤。20__年9月24日9时40

分，查腹肌紧张，有压痛及反跳痛，以右下腹为主，经

腹穿抽出不凝血。b超示：下腹部有少量液性暗区．符

合腹内闭合性损伤。行剖腹探查术。手术经过：切开后

鞘及腹膜，见腹腔内较多积血，吸出积血后．探查肝结

肠韧带撕裂，右侧腹膜大血肿，延长切口后加右侧缘

下切口，长约6 cm，见肝肾韧带撕裂．较多渗血，探查

胆、脾、胃、小肠、结肠、膀胱未见异常，拟行撕裂伤修

补术⋯ ⋯术后诊断：(1)肝门裂伤；(2)肝肾韧带、肝结

肠韧带撕裂伤；(3)后腹膜血肿。术后10天拆线，部分

切口愈合差，经换药而愈。多次要求做ct复查，医生

认为不需要做ct。20__年10月28日去某市医院(县

级，以下同)做ct，复查肝撕裂伤手术后愈合情况，ct

报告为肝脏愈合良好。扫描层内两侧肾脏未见异常。

20__年11月8日出院。20__年6月6日在某市医院

复查，b超显像报告：左肾大小形态正常，右肾区可及

4．9 cm×3．1 cm的非均质回声区．边界不规则。考虑：

右肾萎缩。20o2年6月7日某省医院二维及彩色多普

勒超声报告：右侧肾脏体积缩小．大小为1．7 cm x 4．2

(3／／1。20__年6月10日某省放射性核素显像报告：提示

左肾功能大部分正常，右肾功能重度受损。某省医院

门诊证明：右肾萎缩．右肾功能重度受损。预计需行肾

切除术、有关检查及手术费用约计1万元；可行肾脏

移植术，费用15万元。李某拿着诊断证明和有关检查

报告，把市中医院和市医院告上法庭，理由是右肾萎

缩与市中医院手术有关．要求做ct检查．医生拒绝做

ct，不能及时发现右肾病变，导致了右肾萎缩；市医院

做ct，右肾已明显萎缩，还报告双肾未见异常，使右肾

更加失去治疗机会。要求经济赔偿。从此引发了长达

3年的医疗纠纷。

司法鉴定

患者申请某司法鉴定中心鉴定．司法鉴定人员认

为：

1．李某被机动三轮车撞倒后，因腰腹剧痛入院。

人院后为尽快明确诊断．拟定治疗方案，在腰椎ct排

除了脊柱外伤情况下。应考虑其他脏器外伤的可能

性．如肾脏位于腰部脊柱两侧肾窝内，腰腹部较大外

力作用较易伤及。因此应做腹部检查，了解肾是否创

伤．肾皮质是否完整，腹部血肿的大小、血肿与周围组

织的关系及其影响。同时，了解其他脏器有无损伤，为

诊断提供依据。

2．术中探查发现右侧后腹膜巨大血肿时，应寻找

出血原因．大血肿对周围组织器官的压迫情况，周围

组织及器官是否合并损伤，这些都是探查不能忽略的

问题．不能仅满足于有无血尿及b超的检查，否则就

【作者简介】张关生(1953一)，男，汉族，山东肥城人，本科学历，主任医师，山东省肥城市人民医院医疗服务质量监控办公室主任。从事医疗纠纷的研

究。tel：+86—538-3212864—3062 ： email：zgsaz@126．corn

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会留下不可弥补的过失。

3．根据受伤部位及术后对脏器情况了解，伤者术

后要求做腹部ct检查，并不过分，起码将获取的资料

可与今后的检查做比较分析，为临床提供有价值的资

料和诊断信息，做到及时发现问题，及时治疗。

4．市医院ct片上观察，右肾大小、形态与左肾对

比有明显差异．应将这一检查信息如实提示给临床，

由临床决定是否进一步检查诊断，防止病变进一步的

发展。

综上所述：市中医院，术前未做必要的检查、术中

探查不到位与右肾萎缩之间有部分过失；市医院有少

部分过失。

市中医院和市医院不服以上鉴定结果，向另一司

法鉴定中心申请鉴定，该司法鉴定中心鉴定认为：

1．根据病历及有关资料，被鉴定人李某目前有肾

萎缩，右肾功能重度受损应予认定。经多次检查分析，

这一后果可以排除为先天因素所致。

2．李某被机动三轮车撞倒后，因腰腹疼痛入院，

入院后经检查诊断为腰腹闭合性损伤，复查b超示下

腹少量液性暗区后，诊断内脏破裂，行剖腹探查术，术

中探查发现右侧后腹膜巨大血肿时，应当弄清出血原

因、血肿对周围组织器官压迫情况、周围组织器官是

否合并损伤等，但据有关材料，手术者未对血肿采取

任何措施，之后也未对血肿有关情况做进一步检查，

在20__年l0月28日外院ct反映右肾有问题时，也

未采取相应的诊疗措施，这是诊疗过程中的失误，与

李某右肾萎缩、 功能受损这一后果有关系。

3．20__年l0月28日市医院ct片已反映出李某

右肾大小、形态与左肾有明显差异，但检查报告却诊

断两侧肾脏未见异常，这对患者进一步检查治疗、防

止病变进一步发展有一定的不利影响。

4．李某目前左肾功能良好，暂不需进行移植，今

后病变情况应根据其肾功能变化等确定。

结论：中医院的诊疗失误与李某右肾萎缩、功能

受损有关系：市医院ct检查报告对李某的诊疗有一

定的不利影响。

法院审理

市法院(县级，以下同)经对本案审理后认为：司

法鉴定机构的鉴定书在排除先天性因素导致原告右

肾萎缩的情况下，认定中医院诊疗失误与李某右肾萎

缩、功能受损有关系，应认定原告要求中医院赔偿的

理由充足，对其要求中医院赔偿的请求应予支持。市

医院在给原告做ct检查后，在ct片上原告左肾和右

肾有差异的情况下，报告两肾无异常，鉴定书认定，市

法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)

医院ct报告不够准确，对李某的诊疗有一定的不利

影响，但原告是在中医院就诊治疗的，中医院对其诊

疗失误造成的后果，应承担主要责任。最后法院判决，

市中医院在该法院作出的判决生效后15日内赔偿原

告医疗费、误工费、精神损害抚慰金等47 541．60元；

市医院对其ct报告不够准确承担一定的责任，赔偿

原告医疗费、误工费、精神损害抚慰金等5 282．4元。

机动三轮车车主的赔偿，李某在出院后已立案处理。

中医院不服以上判决，上诉至中级人民法院，中

级人民法院审理认为，上诉人(市中医院、市医院)的

医疗过失行为与被上诉人(李某)右肾功能受损具有

相当的因果关系，司法鉴定机构作出的鉴定结论予以

采信，上诉人的行为侵害了被上诉人的健康权，应承

担与其过错相应的民事责任。遂作出驳回上诉，维持

原判的判决。

讨论

一

、几点深刻的教训

本案例发生在《最高人民法院关于民事诉讼证据

的若干规定》和《医疗事故处理条例》颁布实施之前，

医护人员的法律意识还没有发生根本的转变，对举证

倒置还很生疏，因此，在治疗行为中还存在随意性和

非程序性，表现在以下几个方面：

1．没有进行告知或者告知不充分。患者被机动三

轮车轧伤后，神志清楚，其母也在身边，应当向病人告

知病情，如果不便向病人告知，也应当向家属告知内

脏破裂的后果、手术的风险、手术中的并发症以及预

后情况．取得病人家属支持和谅解。但是在实际工作

中，医生没有向家属及病人告知，患者的正当权益受

到了损害，甚至病人提出做ct复查，也遭到了医生的

拒绝。无奈，病人在没有取得医生同意的情况下，到其

他医院做了此项检查。ct反映右肾有问题时，也未采

取相应的诊疗措施。8个月复查时，发现右肾萎缩，导

致医疗纠纷发生。

2．病历记载治疗情况不全。患者入院后．查腹肌

紧张，有压痛及反跳痛，以右下腹为主，经腹穿抽出不

凝血，b超示：下腹部有少量液性暗区，符合腹内闭合

性损伤。医生认为手术指征明确，行剖腹探查术治疗。

手术过程中．见腹腔内较多积血，吸出积血后，探查肝

结肠韧带撕裂，右侧腹膜大血肿，延长刀口及增加刀

口．见肝肾韧带撕裂，较多渗血，探查胆、脾、胃、小肠、

结肠、膀胱未见异常，拟行裂伤修补术⋯⋯ 术中探查

发现右侧后腹膜巨大血肿时，病历中没有把出血原

因、血肿对周围组织器官的压迫情况、周围组织器官

是否合并损伤、血肿的体积、血肿的张力等病情，为什

法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)

么对血肿没有实施处理，ct反映右肾有问题时，为什

么没有采取相应的诊疗措施等治疗意见在病历上记

载。因此司法鉴定认为右肾萎缩与医疗行为过失有因

果关系。

3．自我保护意识欠缺。患者住院1个月后，要求

做ct了解受伤部位及术后脏器的情况，但医生拒绝

病人这一要求。作者认为伤者术后要求做腹部ct检

查，并不过分，一是起码将获取的资料可与今后的检

查做比较分析，为i临床提供有价值的资料和诊断信

息，做到及时发现问题，及时治疗；二是明确诊断防止

医疗纠纷的产生，有保护自己的作用；三是增加医院

经济收入。但医生忽视病人权益，损害医院利益，最终

导致医疗纠纷发生。

二、司法鉴定不能代替医疗事故鉴定

司法鉴定人员根据病历及有关资料，认为术中探

查发现右侧后腹膜巨大血肿时，应当弄清出血原因，

血肿对周围组织器官的压迫情况，周围组织器官是否

合并损伤等，手术者未对血肿采取任何措施，之后也

未对血肿有关情况做进一步检查，这是诊疗过程中的

失误，与李某右肾萎缩、功能受损这一后果有关系。医

生发现右侧后腹膜巨大血肿为什么没有处理?作者认

为：李某外伤后，医务人员按照医疗机构有关医护诊

疗常规、规范，尽职尽责认真积极地接诊、检查、治疗，

没有延误病人的病情。手术中医生为什么对血肿没有

处理，病历中没有记载，但从手术记录中可见一斑，

“切开后鞘及腹膜，见腹腔内较多积血，吸出积血后，

探查肝结肠韧带撕裂．右侧腹膜大血肿．延长切口后

加右侧缘下切口，长约6 cm，见肝肾韧带撕裂，较多渗

血。”患者内脏损伤面积较大，出血之多，病情危重，如

果进一步处理腹膜后血肿，就会有生命危险。医生根

据病情和医院现有的技术状况．选择保护患者生命是

对的。如果不顾当时的病情和现有的技术条件，强行

处理血肿，所导致的医疗不良后果是生命的终结。生

命终结与右肾损伤，首先应当选择生命。肾萎缩是血

肿所引起，血肿是外伤所导致，血肿无法处理，所致肾

萎缩的主要原因是驾驶机动三轮车的司机和患者，与

医生的医疗行为无关。司法鉴定认为，右肾萎缩与没

有处理右腹膜下血肿有因果关系。但这一因果关系，

是病人愈后根据有关材料在推定过错责任原则下认

定的，是逆向推理，是在静态下向动态推理。也就是

说，医疗过错认定的思维方式是医疗损害一医疗行

为一是否过错一因果关系，从法的领域认定是正确

的，但从医的领域认识，血肿究竟能否处理?处理与否

的后果是什么?应当由医学专家判断。医学专家认定

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医疗事故事实是顺向思维，是在动态下向静态思维，

也就是说病情一医疗行为一医疗损害一是否过错一

因果关系。医与法都在追求结果的确定性．但是两者

的方式不同。在各自宗旨的实现机制中，法是用一般

约束具体，医是用一般认识具体。在处理个案时法律

规范是一个适用过程，医学规范 则是一个适应过程。

因此，在法的领域，法理上可以假定对任何具体纠纷

都可以做出法律上是正确的判断：而在医的领域，无

论医术多么高明、医生多么努力．医学理论也不能假

定对具体患者的诊断都会正确，对具体疾病的治疗都

有效果。所以，当用法律评价和规范医疗活动时，只能

要求行医者在医疗活动中尽责，而不能要求其医疗结

果正确，否则就是在用法律实现医疗目的。[1]本案例司

法鉴定人员，从法的角度认定医疗机构过错是正确

的，而在具体的医疗过程中，涉及医生的诊断或处置

是否符合医疗常规、规范，医生是否有过错行为?过错

行为与患者病情变化是否有因果关系等医学专业问

题，必须由医学专家做出专业判断．那就是医疗事故

鉴定，司法鉴定不能完全代替医疗事故鉴定。或者说，

医疗事故鉴定是在法的一般约束下认识具体，是对司

法鉴定的补充。

三、医疗纠纷案件的法律适用

法院根据鉴定结论做出了判决，认为医院不作为

医疗行为与李某的右肾功能受损具有相当的因果关

系，被告行为侵害了原告的健康权，应承担与其过错

相应的民事责任。但笔者认为，法官在使用自由裁量

权时，还应当对本案考虑：(1)医疗水平原则：患者当

时是急症外伤，就诊于基层中医院．医院的客观条件

和现实的技术人员水平、设备较大型综合现代化医院

是有一定差距的，在当时的紧急状况下，接纳并抢救

病员，已尽到了医务人员应尽的职责。(2)病情紧急性

原则：由于病情危重，医生在紧急状态下达到的注意

程度与一般情况下的注意程度具有本质的区别。紧急

状态下首先注意的是生命，一般情况下注意的是并发

症，只有在稳定的生命体征下，才能注意并发症的发

生。因此，法官在审理案件过程中应当考虑，在判决书

中给予体现。

总之，医疗纠纷发生后，医院应总结这次纠纷的

教训，加强对有关法律、法规的学习，完善各项规章制

度，强调对病情的注意义务、对病人的告知义务，认真

书写病历，真实记载病情变化，防范医疗纠纷的发生。

参考文献

[1】陈建．处理医疗纠纷应把握医与法的区别[n】．人民法院报，20o4一o4—

30

f收稿：20__—03—24