影响冠心病PCI术后患者支架内再狭窄的因素分析

【摘要】 目的：探讨影响冠心病PCI术后患者支架内再狭窄的因素。方法：选择2012年1月-2015年12月在笔者所在医院行PCI治疗的患者412例为研究对象。其中328例患者复查无再狭窄，84例患者复查发生再狭窄。统计患者一般资料及临床资料，分析影响患者术后支架内再狭窄的相关因素。结果：单因素分析结果显示，糖尿病病史、既往搭桥史、甘油三酯（TG）≥2.2 mmol/L，LDL-C≥2.6 mmol/L，HDL-C≤1.04 mmol/L是影响冠心病PCI患者术后支架内再狭窄的因素（P

【关键词】 血脂； PCI； 支架； 再狭窄

中图分类号 R541.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）18-0035-03

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.18.020

冠心病是临床常见病，随着社会老龄化，冠心病的发病率有上升的趋势，而随着生活条件的改善，冠心病的发病也有年轻化的趋势。经皮冠状动脉腔内成形术是治疗冠心病的有效方法，冠状动脉内置入支架能够显著改善患者的近期及远期效果，缓解心绞痛，改善心功能，降低患者的死亡率[1-2]。随着药物支架的出现、经验的积累，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的适应证在扩大，并发症在减少，但是仍然会出现再狭窄[3-4]。本研究分析影响冠心病PCI术后患者支架内再狭窄的因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月-2015年12月在笔者所在医院行PCI治疗的患者412例为研究对象。所有患者临床资料及随访资料完整。412例患者有542支血管，植入583个支架。在随访过程中，支架内、两端或者支架内+两端的管腔的内径狭窄≥50%为再狭窄。其中84例发生再狭窄，无狭窄328例。412例患者中男328例，女84例，平均年龄（65.3±9.7）岁。

1.2 研究方法

收集患者的临床资料及一般资料，性别、年龄、诊断、糖尿病病史、高血压病史、吸烟史、冠状动脉搭桥史、病变血管分布、病变数目等。患者在入院造影复查时，未进行造影之前抽血，抗凝，分离血清，检测血脂水平，包括甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）等采用酶法检测。所有操作严格按照说明书进行。

1.3 统计学处理

数据分析采用SPSS 11.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用字2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P

2 结果

2.1 影响患者术后支架内再狭窄单因素分析

单因素分析结果显示，无再狭窄患者平均年龄（64.3±9.6）岁，再狭窄患者平均年龄（65.2±7.9）岁，差异无统计学意义（t=0.793，P>0.05），糖尿病病史、既往搭桥史、TG≥2.2 mmol/L，LDL-C≥2.6 mmol/L，HDL-C≤1.04 mmol/L

是影响冠心病PCI患者术后支架内再狭窄的因素（P

2.2 影响患者术后支架内再狭窄多因素分析

将单因素分析结果有意义的项目进行多因素分析，结果显示，糖尿病史、TG≥2.2 mmol/L与HDL-C≤1.04 mmol/L是影响冠心病患者PCI术后支架内再狭窄的独立危险因素（P

3 讨论

PCI治疗是用心导管疏通狭窄、闭塞的冠状动脉，改善心肌血流灌注。介入治疗能缓解慢性稳定型冠心病患者的症状。非ST段抬高型心肌梗死、反复发作的不稳定心绞痛患者、药物治疗后活动耐量仍然低下的患者、血流动力学不稳定的患者、持续性的室性心动过速的患者等应尽早进行介入治疗[5-6]。开通梗死相关血管、恢复血流、挽救濒死的心肌、降低患者急性期的死亡率、改善长期预后，是早期介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死的目的。根据治疗时机不同PCI分为直接PCI、转运PCI、易化PCI等。直接PCI是指发病12 h进行PCI治疗，其能够有效、及时及持续开通梗死相关血管[7-8]。发病超过12 h的患者，如果仍然有心功能障碍、缺血、血流动力学异常、心律失常严重等，也可行直接PCI。发生心源性休克者直接PCI的时间可延长至36 h。发病超过12 h并且无明显的缺血症状者，一般不建议进行PCI治疗。转运PCI是指首诊的医院无条件进行直接PCI治疗，而患者又不能采取立即溶栓的治疗，则转运至有条件的医院进行PCI治疗。补救PCI是指对于溶栓失败的患者，梗死相关血管仍然存在闭塞而进行的PCI治疗。易化PCI是指直接PCI治疗前先进行有计划的溶栓或者抗血小板治疗。经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCA）是用球囊给予适当压力及时间扩张狭窄血管。单纯的PTCA容易发生再狭窄。部分患者24 h内发生急性闭塞，患者可发生急性心肌梗死，严重者甚至死亡。术后6个月后容易发生再狭窄，患者心绞痛，大多患者需要进行血运重建。因此目前已经很少单独使用PTCA治疗[9-10]。冠状动脉支架植入术是将网状带支架置入狭窄的冠状动脉达到支撑血管的作用以维持血流，PTCA后进行冠状动脉支架植入能减少再狭窄发生率，减少急性血管闭塞的发生[11-12]。但临床工作中发现，支架置入部位内膜的增生导致支架内再狭窄是该手术方法的主要问题。药物洗脱支架的出现减少了术后支架内再狭窄的发生率。但药物支架上的涂层使血管内皮化延迟，支架内容易发生血栓。

PTCA是目前冠心病治疗的有效方法之一。慢性、稳定性的心绞痛并且药物治疗效果不佳的患者，不稳定性心绞痛的患者，心肌缺血明显并且左室功能良好是PTCA治疗的主要适应证。随着技术的发展，适应证范围也在逐渐扩大，目前有多支血管病变的慢性稳定性心绞痛或者不稳定性心绞痛患者，药物治疗有效但是运动试验阳性的患者，急性心肌梗死的患者，行冠脉搭桥手术治疗后仍有心绞痛的患者，心绞痛高危患者，变异型心绞痛，但检查发现有固定的严重的狭窄的患者，PTCA术后发生再狭窄的患者。冠脉痉挛是冠脉造影或者介入过程中容易发生的相关并发症，可导致局部或者弥漫的冠状动脉急性持续性收缩，导致管腔狭窄，严重者甚至发生闭塞。一旦发生冠脉痉挛可通过注射硝酸甘油或者钙拮抗剂入冠状动脉来缓解。冠脉穿孔是罕见的但是危害大的并发症，造影剂外渗至心包内，主要与介入操作有关。另外，冠脉钙化、迂曲、成角等也会导致在操作过程中发生穿孔。高龄、糖尿病、女性、肾功能不全是冠脉穿孔的高危因素。球囊预扩张病变时可发生冠脉夹层，导致冠脉急性闭塞。应用支架明显减少冠脉急性闭塞。支架植入后，部分患者在术后24 h内发生支架内血栓形成，是一种少见但严重的并发症，部分患在术后24 h～30 d形成支架内血栓，术后30 d～1年发生的支架内血栓为晚期血栓。部分患者PCI治疗后，冠脉血管狭窄已经得到解除，但是远端血管仍有减慢或者丧失，称为慢复流或者无复流，远端的心肌细胞仍然不能得到血液灌注，机制复杂，有学者认为可能是血栓碎片导致远端血管栓塞引起。

PCI手术后发生支架内再狭窄是并发症之一，有研究显示，PTCA术后6个月内发生再狭窄的概率是30%～50%。有研究显示这与血管弹性回缩、血管重塑、血栓形成、平滑肌细胞增生、细胞外基质聚集有关[13]。在本次研究中，糖尿病是患者术后支架内再狭窄的独立危险因素之一。在既往的研究中已经证实，糖尿病是动脉粥样硬化、脑血管疾病、心血管疾病的独立危险因素。血糖水平长期升高的状态可导致血管内皮损伤，导致动脉粥样硬化的发生。胰岛素抵抗可导致内皮功能不全，加速血小板聚集，生长因子激活，炎性细胞、平滑肌细胞增生，冠状动脉内膜增生。多因素回归分析显示HDL-C低于1.04 mmol/L是影响患者术后发生支架内再狭窄的独立危险因素。内皮祖细胞是血管内皮细胞的前体，其参与了血管的生成过程，其在血管内皮细胞增生中发挥重要作用，可调节内皮细胞功能，减少内膜增生[14]。而研究显示HDL-C与内皮祖细胞的水平具有相关性，HDL-C能够提高内皮祖细胞的活性及表达。HDL-C参与胆固醇的逆转运。HDL将外周多余胆固醇转运回肝脏进行代谢。HDL参与这个过程，减少胆固醇在外周组织的过分堆积。HDL-C能够抑制内皮炎症过程。而炎症反应在动脉粥样硬化的发生发展过程中发挥重要的作用。支架置入不可避免导致血管内皮损伤，功能紊乱，血小板聚集，释放炎性因子，迁移平滑肌细胞等，形成新生内膜，过度增生。HDL能够中和CRP导致的内皮炎症反应，可诱导内皮细胞修复[15]。在本次研究中，甘油三酯超过2.2 mmol/L是支架内再狭窄的独立危险因素。支架内再狭窄的机制复杂，急性期有血栓形成，血管弹性回缩，中晚期血管重构，内膜增生。而支架的出现解决了单纯PTCA术后的血管回缩问题，药物洗脱支架从一定程度上也抑制了内膜增生。炎症反应参与了支架内的再狭窄过程，但是血清甘油三酯水平与炎性指标关系密切，其有诱导炎症反应的作用，促进了支架置入后的再狭窄。

综上所述，冠心病患者PCI术后支架内再狭窄的影响因素较多，而甘油三酯、低高密度脂蛋白、糖尿病是独立危险因素。

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（收稿日期：2012-02-09）