脐带附着异常妇产科学论文

1病例介绍

产妇，26岁，GIPV，因停经39+5周下腹不适半小时，于2009年8月21号晚6时急诊入院，平常月经规则，15岁初潮，经期3-4/29-30天，未次月经2008年11月16日。预产期为2009年8月23日，查体:T.37度。P.82min,R.18/min。BP.100/60mnHg。全身浅淋巴结未触及增大，心肺，肝脾正常。产科检查：宫高26cm，腰围84cm，胎方位LOA，头先露，固定，胎心142次/分，宫缩15″/30′，阴检，宫颈管未消退，宫颈质中，宫口未开，曾在市里2家大医院B超检查，未发现有异常。入院诊断：1.孕39+5周GIPO先兆临产；2.低体重儿?于2009年8月22日晨4时规则宫缩，30″/4′，胎心音144次/分，胎头s+1,宫颈管完全消失，宫口开4cm，于5时20分，宫口开全，宫缩30″/3′，胎心148次/分，羊水自破，工度清，在常规消毒6时顺娩出一死女婴。5分钟后胎盘有剥离征象，轻牵脐带，其自行滑落，胎盘仍在宫腔里，在常规消毒下手取胎盘，胎盘胎膜完整，重约380mg,，长14cm，宽14cm，,厚1cm。脐带长45cm，直径0.6cm，脐带断面种植于胎盘胎儿面的边缘上，血管很少且细小，只有一条静脉断端，胎儿断面部份附有羊膜，直径0.4cm,死胎重2.3Kg。阴道出血约150ml.。

2讨论

脐带是连接胎儿和胎盘的管状结构。原来是由羊膜包卷着卵黄囊和尿膜的柄状伸长部而形成的。脐带中通过尿膜的血管即脐动脉和脐静脉，卵黄囊的血管即脐肠系膜动脉及脐肠系膜静脉。当卵黄囊及其血管退化，脐动脉和脐静脉就发达起来，在这些间隙中可以看到疏松的胶状的间充质。在子宫中，子宫动脉在胎盘的母体部分出的毛细血管，与胎盘的子体部胎儿毛细血管靠近，在此处母体和胎儿的血液间进行CO2和O2，代谢产物即代谢废物和营养物质的交换。脐动脉将胎儿来的废物运送至胎盘，脐静脉将O2和营养物质从胎盘运送给胎儿。最后由子宫静脉将来自胎儿的代谢废物运走。

一、临床上脐带附着异常主要为两种

（一）边缘附着

脐带附着在胎盘边缘，即球拍状胎盘，约占10％，此种情况常见于早产的病例。正常胎盘呈圆形或卵圆形，脐带附着于胎盘胎儿面，界于边缘及中央之间。如果脐带附着于胎盘边缘上，状似球拍，称为球拍状胎盘。球拍状胎盘比较少见，发生率为0.1%～15%，属脐带附着异常，胎盘娩出前诊断困难。球拍状胎盘本身无临床重要性，在分娩过程中，脐带边缘附着一般不影响母体和胎儿的生命，在产后胎盘检查时被发现。但若脐带附着点恰在胎盘下缘近宫颈处，可受胎儿先露部的压迫，产生胎儿宫内窘追甚至死亡。

（二）帆状附着

帆状胎盘是指脐带附着于胎膜,血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘.帆状胎盘在双胎中的发生率比单胎高9倍,而且此胎盘对母体本身无影响,主要是对胎儿的影响比较大,容易造成胎儿的死亡率.如果脐带附着点正好在胎盘下缘近宫颈处,可受胎儿先露部的压迫,引起胎儿宫内窘迫乃至死亡.帆状附着在单胎分娩中占1％左右，在双胎较常见，而在三胎几乎常有此种现象。有脐带帆状附着之胎盘，其胎儿先天性异常增加。当胎盘血管越过子宫下段或胎膜跨过宫颈内口时，则成为前置血管，当胎膜破裂时更易造成血管破裂出血。前置的血管被胎先露部压迫时，可致循环受阻而发生胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。前置的血管由于缺乏华通胶的保护容易破裂，是晚期妊娠出血的原因之一。脐带帆状附着破膜后往往出现脐带脱垂。

二、脐带附着异常发生的原因

由于在胚胎发育初期，脐带附着正常，在以后的胎盘过程中，由于叶状绒毛膜的单向侧方生长，脐带“掉队”，附着处因营养不良，绒毛萎缩变为平滑绒毛膜。由前置胎盘变化而来：子宫内膜退化使胎盘面积扩大，部分形成前置胎盘，另一部分可能因内膜“贫瘠”而使叶状绒毛膜单向生长，向上扩大面积，脐带附着处因营养不良，绒毛萎缩，变成平滑绒毛膜而使脐带附着胎膜上。

三、脐带附着异常临床表现

按先后顺序为胎膜破裂时脐带血管破裂、发生无痛性阴道流血，伴胎心率异常或消失，胎儿死亡。通常表现为分娩前或分娩中破膜后立即出现的无痛性阴道出血，量不多（200～300ml）。一般产后检查胎盘胎膜方可确诊。血管前置是胎儿潜在的灾难，破膜以后，覆盖在宫颈内口的血管易破裂，使胎儿迅速失血和死亡，即使不破裂，前置的血管可能在分娩过程被胎先露压迫，导致循环受阻而发生胎儿窘迫，甚至胎儿死亡。因此，一旦明确诊断，血管前置是剖腹产的绝对指征。故产前超声检查应注意脐带附着和胎盘的关系。诊断血管前置比较困难，在羊膜未破前，通过已开大的宫颈口，于先露部摸到搏动的血管，可诊断为此病；羊膜破裂后，发生无痛性阴道出血，临床检查又无胎盘早期剥离、前置胎盘或其他出血原因，而胎心律变为不规则或胎心率变慢，应考虑本病。此时，可进一步检查阴道流出的血是否为胎儿血。检查的方法:①阴道血液涂片：如果出现有核红细胞，表示有胎儿出血；②Singer碱性变性试验，若为胎儿的血红蛋白，即为粉红色；母体的血红蛋白为黄色；③Klehauer试验：血片在酸性pH中孵化后检查，母血细胞溶化，而胎儿血细胞不溶化。凡能证明阴道流出的血是胎儿血，结合病史即可确诊。产后行胎盘检查，可发现脐带附着于胎盘边缘的胎膜上。

四、脐带附着异常主要超声表现

二维超声显示位于宫颈之上的血管横切面呈多个圆形无回声，纵切面呈条形或曲线形无回声。经阴道超声检查对此更有帮助。帆状胎盘脐带入口，超声显示脐带的胎盘入口处的脐血管不立即进入胎盘组织，其脐带血管可互相分开，呈扇形，位于胎膜内。如果超声显示帆状胎盘脐带入口位于胎盘下段，则应警惕有无血管前置，即注意这些扇形分布的胎膜血管是否位于宫颈内口上方。从主胎盘越过宫颈内口到对侧的副胎盘，由于副胎盘与主胎盘之间有胎膜和血管相连。这些胎膜血管有可能位于宫颈内口上方，成为血管前置。当疑宫颈内口有胎膜脐带血管时，彩色多普勒超声不仅可直接显示呈扇形分布的帆状脐带入口的胎膜血管或连接主副胎盘之间的胎膜血管，而且可获得典型的胎儿脐动脉频谱，故彩色多普勒超声可明确诊断血管前置。血管前置偶尔与绒毛膜下出血有关。出现绒毛膜下血肿时，超声表现主要为覆盖宫颈内口的血肿，血管前置被血肿覆盖而不能明确，此时可在血肿吸收以后反复多次超声检查，有可能发现前置血管。此病历脐带附着在胎盘边缘上，部份附着胎膜上，脐带细小，且胎盘面积亦小，羊膜上只有一条小静脉，当胎儿下降，脐带附着处承受不了胎儿下降牵引力，发生断裂，导致胎儿缺血缺氧死亡，本例产程快速，总产程2小时，第二产程40分钟，产时无阴道出血，娩出前10分钟胎心尚好，产后阴道出血150ml，死胎为低体重儿。脐带附着异常是引起围生儿死亡的主要原因之一，所以这就要求我们医护人员做好产前监测和分娩前诊断，对于异常情况积极查找原因及时处理，以降低围生儿死亡率。