膝关节伸直性僵直的原因与预防措施

[摘要] 目的:分析膝关节伸直性僵直的原因。方法:回顾分析笔者所在科室收治的32例膝关节伸直性僵直患者的临床资料。结果:本组患者获随访8个月～6年,平均4.3年。32例膝关节僵直患者,非手术治疗2O例,其中石膏固定12例,骨牵引2例,外固定器固定6例,手术治疗12例,其中手术固定不牢固另加外固定4例,骨折位置及愈合良好4例,骨延迟愈合3例,骨畸形愈合1例。结论:治疗方法选择不当、近膝关节附近软组织修复差、缺乏合理的指导及功能锻炼是导致膝关节伸直性僵直的主要原因,有针对性地预防是避免其发生的关键。

[关键词] 膝关节伸直性僵直;原因;预防措施

[中图分类号] R684[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)04(c)-149-02

膝关节伸直性僵直是膝关节周围疾患在骨科临床较常见的并发症之一,多见于膝关节周围骨折[1]。笔者所在科从2001年7月～2008年8月共收治38例膝关节僵直患者,现进一步探讨膝关节周围疾患致关节伸直性僵直的原因及预防,以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组观察患者32例,男22例,女10例。年龄14～72岁,平均34岁。开放伤5例,闭合伤27例。以上患者均为单侧继发性僵直。其中,股骨中段、远端骨折术后8例,股骨髁间粉碎性骨折术后4例,胫骨平台及胫上段骨折术后7例,浮膝伤3例,髌骨骨折术后2例,膝韧带损伤修复后6例,膝关节化脓性炎症2例,股四头肌均存在不同程度萎缩。

1.2 方法

①位置好或能通过闭合复位的骨折均采用管型石膏、骨牵引等外固定保守治疗;②经手法复位或牵引等手术方法不能满意复位的骨折均行切开复位内固定手术;③超过6 h的Ⅱ或Ⅲ型开放性骨折用外固定支架治疗;④浮膝伤均行切开内固定手术。

2 结果

本组患者随访8个月～6年,平均4.3年,其中,非手术治疗20例,石膏固定12例,骨牵引2例,外固定器固定6例;手术治疗12例,其中,手术固定不牢固另加外固定者4例,骨折位置及愈合良好4例,骨延迟愈合3例,骨畸形愈合1例。

3 讨论

3.1 治疗方法选择不当

骨折断端复位不佳,未能达到解剖复位采取保守治疗;内固定物松动,固定不牢致骨折端再移位;股骨髁部或胫骨平台骨折后由于松质骨的塌陷,复位后常有骨缺损,术中未能及时植骨致愈合时该处塌陷,是临近关节骨折畸形愈合形成原因之一,骨折畸形愈合导致的肢体力线不正是产生远期并发症创伤性关节炎,甚至关节僵直的重要原因。

3.2 近膝关节附近软组织修复差

关节邻近软组织恢复对关节功能恢复很重要,因此要加强对膝关节周围肌肉、肌腱、韧带、关节囊的修复和对开放伤的彻底清创。

3.3 缺乏合理的功能训练

受伤肢体长时间固定而不注意功能锻炼,使静脉血和淋巴液回流不畅,患肢软组织中有浆液纤维性渗出和纤维蛋白的沉积,使关节内、外组织发生纤维粘连;此外由于关节囊、膝关节内外支持带及周围肌肉的挛缩,关节功能也有不同程度的障碍[2]。关节僵直是邻近关节骨折的最严重并发症之一,从邻近关节骨折的治疗开始,除保障骨折的愈合外,其最终目的是尽可能恢复关节功能。

4 预防

4.1 邻近关节骨折治疗时应尽可能达到解剖对位

邻近关节骨折属于关节内骨折,治疗时应尽可能达到解剖对位,骨折局部有效固定是预防骨折畸形的重要保证,不仅术中要施以坚强的固定,术后还要检查固定效果,效果不良时要及时调整或加以弥补。对于复位骨折后由于松质骨的塌陷导致的骨缺损要及时植骨,决不姑息。

4.2 治疗方法选择必须恰当

对稳定性骨折,采取石膏托或管形固定,可以在膝关节屈曲30°及屈曲90°之间变化,每周更换一次石膏 。但石膏或牵引等外固定时间长,应尽可能采用外固定架固定或变化关节固定角度,这将有利于关节僵直的预防;对不稳定骨折要及时手术固定以便于早期功能训练。内固定手术必需选择牢固、可靠的内固定方法及材料,有缺损时必须植骨,凡内固定不牢或骨延迟愈合、骨不连而额外延长外固定时间者,发生关节僵直率更高。

4.3 手术切口的选择

对股骨骨折,选用股外侧切口替代前外侧切口避免损伤伸膝滑动装置对防止股四头肌腱粘连起到了重要作用。而对胫骨平台骨折,应采用外侧切口,避免皮肤坏死。

4.4 避免膝关节僵直的根本措施

缩短外固定时间,进行有效的功能锻炼,是避免膝关节僵直的根本措施。牢固外固定或手术后即开始行股四头肌等张收缩训练或股四头肌腱、髌骨推拿按摩治疗,可防止肌肉萎缩及肌腱韧带挛缩,是防止膝关节伸直性僵直的关键环节。对骨折的稳定程度和愈合时间要有准确的掌握,要及时去除外固定行持续被动功能训练。此外还要注意,在制动期间,从膝关节的被动持续功能锻炼过渡到主动持续锻炼才是防止膝关节僵直的根本[3]。

4.5 其他影响因素

对于髌前滑囊炎或血肿、关节腔积液及关节内出血等重要因素也应加以考虑,如有髌前血肿、关节腔积液及关节内出血者,需行关节腔抽吸、冷敷、加压包扎,防止关节内粘连。如有髌前滑囊炎要及时治疗,避免感染。对于血友病性关节腔出血,一定要输入Ⅷ 或Ⅸ 因子,控制关节腔继续出血。

[参考文献]

[1]胥少汀,葛宝丰,徐印坎,等.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社,2006:1857.

[2]童星杰,包锦昌,刘好源,等.创伤性膝关节僵硬的防治14例报告[J].中国矫形外科杂志,1999,7(2):56.

[3]陈祖彦.动态石膏固定对预防外伤后功能障碍的临床应用[J].骨与关节损伤杂志,1999,1(14):53.

(收稿日期:2010-03-12)