颅脑损伤气管切开患者肺部感染的探讨及护理对策

[摘要] 对46例颅脑损伤气管切开术后肺部感染患者的临床资料进行回顾分析，气管切开术后肺部感染以革兰氏阴性菌为主，充分吸痰、湿化气道、加强各项基础护理、合理选用抗生素及控制医源性感染危险因素是控制颅脑损伤气管切开后肺部感染的关键措施。

[关键词] 颅脑损伤；气管切开；肺部感染；护理

[中图分类号]R651.1+5[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2008）01（b）-135-02

颅脑损伤的患者发病急、病情危重，气管切开术常作为抢救患者生命的一种重要手段，气管切开病人肺部感染发病率高达14%~38%[1]，收集自2005年3月~2007年2月行气管切开术后并发肺部感染转入我科的患者46例，对其临床资料回顾性分析，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

2005年3月~2007年2月颅脑损伤患者在我院行气管切开术后并发肺部感染 46例，其中男34例，女12例，年龄26~81岁；脑干损伤10例，脑挫裂伤21例，颅内血肿15例；气管切开时间最长73 d，最短7 d，平均28 d。

1.2病原学检查

用无菌痰液收集器经气管切开套管往下深入气管隆突处吸痰，收集痰液后立即送检进行细菌培养，病原体分离鉴定采用常规方法，药敏试验采用K-B纸片琼脂扩散法。

1.3肺部感染的诊断标准

按1991年全国肺部感染学术会议制定的NBPI诊断标准[2]。

2结果

2.1病原菌的分布

共采集痰标本120份，检出阳性菌株204株，致病菌以革兰氏阴性菌为主（71.57％），其菌种构成见表1。

2.2抗生素的使用

46例患者中使用一联抗生素的患者23例，使用二联抗生素的患者18例，使用三联抗生素的患者5例。抗生素的使用率为100％，三联用药达10.87％。

2.3病原菌的多重感染

在痰液中分离出致病菌的46例患者中，单一菌种感染30例(65.22%)，合并2种病原菌混合感染12例(26.09%)，合并3种病原菌混合感染4例(8.69%)，在多种病原菌的混合感染中，以铜绿假单胞菌合并其他病原菌感染最多见。

3 讨论

3.1肺部感染的原因分析

气管切开是目前临床上使用较广泛的治疗和抢救措施，但气管切开破坏了人体皮肤的保护屏障，细菌直接进入呼吸道，同时手术、创伤导致患者机体抵抗力下降，所以医院感染率高。

3.1.1生理功能改变 气管切开后，通气改道，上呼吸道的生理功能如湿化、阻挡细菌作用丧失，使下呼吸道丧失过多水分而欠湿润，同时也使分泌物干燥不易咳出，长时间气道内湿化不够，极易造成气管内分泌物黏稠形成硬结，致细支气管管腔阻塞而影响正常的呼吸功能，同时易导致细菌侵入。

3.1.2口咽部定植细菌下移 有50%~70%的健康人在睡眠时口咽部分泌物吸入呼吸道，当吞咽、咳嗽反射减弱或消失，如气管切开、昏迷等更易发生。

3.1.3高血糖的影响 重型颅脑损伤中，最常见的是血糖水平升高，而且出现最早，重型颅脑损伤时血糖升高使机体应急反应、脑水肿直接或间接损伤丘脑－垂体－靶腺轴的结构和功能，并且以胰高血糖素升高最明显，从而导致整个血糖水平升高；而高血糖使血渗透压升高，中性粒细胞趋化、吞噬、杀菌能力减弱，并可抑制T细胞功能，干扰IL-2的生成，降低其活性，从而导致机体免疫功能低下；此外高血糖还有利于细菌生长和繁殖，因此颅脑损伤患者合并高血糖，发生医院感染的危险性很大。

3.1.4抗菌药物的不合理应用 抗菌药物的不合理应用造成耐药菌株日趋增多。本组调查的46例感染病例中，肺部感染以假单胞菌（特别是铜绿假单胞菌居多）、阴沟肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌为主。分析其原因，铜绿假单胞菌，俗称绿脓杆菌，是一种革兰阴性厌氧杆菌，肺炎克雷伯杆菌存在于人体的口腔内和自然界内，阴沟肠杆菌也存在于人体的肠道和自然界中，两者都是条件致病菌，在机体免疫力降低或长期大量使用广谱抗生素导致菌群失调时而引起感染。

3.1.5留置胃管的影响 给患者长期留置鼻胃管提供营养和治疗药物，易使胃括约肌的功能受损，而且鼻胃管刺激咽部引起恶心呕吐，将胃内细菌反流至咽部而进入下呼吸道；此外颅脑损伤患者容易出现消化道应激性溃疡，因此常使用H2受体阻断剂，使胃液pH值升高而降低了杀菌作用，使胃内革兰阴性杆菌大量繁殖，再通过胃、食管反流进入呼吸道，从而引起下呼吸道感染。

3.1.6医源性感染 气管内插管，气管切开都可构成肺部的感染源；医护人员的手、呼吸设备、治疗检查用具如呼吸机、雾化器、血压计、手电筒、压舌板等污染物及病室空气可直接或间接地把细菌传给气切患者而发生肺部感染；雾化器储水罐污染，带菌的雾粒可直接抵达终末细支气管及肺泡而引起感染，无菌操作不严，吸痰操作不当，吸痰不及时，不彻底。

3.2护理措施

3.2.1严格执行消毒隔离制度监测各种消毒液浓度，血压计、听诊器、手电筒、电插板等每周两次擦洗、消毒；氧气管，湿化瓶每日更换、消毒；雾化管、监护仪、微推泵等做到一用一消毒；病室用动态空气消毒机，每日消毒2~3次，每次1 h，每日开窗通风2 h；做到病人、病床、病室三整洁；做好卫生宣教及健康教育，控制陪伴及探视率等。

3.2.2呼吸道管理包括：①按需气道湿化。采用输液泵控制滴注湿化法向气道内滴入生理盐水，每2小时翻身叩背1次，每8小时雾化吸入1次。根据痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃内壁上的附着情况，将痰液的粘稠度分为三度。Ⅰ度(稀痰)：如米汤或泡沫样。吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示滴药过量，应适当减少湿化次数和滴落量，1次滴入速度为4~8 ml；Ⅱ度(中度粘痰)：痰液外观较度粘稠吸痰后，有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，容易被水冲洗干净，提示气道湿化不足，应适当增加湿化次数和滴落量，一次滴入速度为9~15 ml；Ⅲ度(重度粘痰)：痰液外观明显，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁滞留粘稠痰液，且不易被水冲洗干净，提示气道湿化严重不足或伴有机体脱水，湿化间隔的时间要适当缩短，增加湿化次数和滴落量，一次滴入速度为15~20 ml，以保证湿化气道，使痰液稀释。②吸痰方法。吸痰前要向患者充分解释，以取得配合。加强湿化、膨肺，使药液尽可能地分散到终末细支气管，给予翻身叩背，使痰栓松动，并给予纯氧1~2 min，以达到预充氧的目的，提高机体的氧储备，避免发生低氧血症。吸痰时先轻轻地在无负压的情况下把吸痰管插入超过气管插管或套管外1~2 cm，可防止气道黏膜损伤，然后轻轻旋转，边吸边上提，当听到痰声后稍停数秒钟，以便吸净该处痰液，每次吸痰时间不超过15 s。吸痰期间应密切观察心电监测，吸痰后给予纯氧吸入，以减少因吸痰引起的缺氧、心律失常等。吸痰过程是引起呼吸道感染的重要环节，医务人员的双手是致病菌传播的主要媒介，因此，医护人员在接触患者和操作前后要严格洗手，执行无菌操作。

3.2.3控制胃内容物反流应尽早留置胃管进行胃肠减压，防止呕吐，24~48 h后改为胃肠内营养，采用输液泵60~80 ml/h持续输入，无禁忌患者抬高床头30°~45°，防止胃液反流。

3.2.4合理使用抗生素 根据药敏试验结果选择有效抗生素，慎用广谱抗生素，以减少菌群失调，病原菌易位定植所致肺部感染的发生率。

3.2.5加强营养，提高机体抵抗力创伤后机体处于高代谢及负氮平衡状态，采用胃肠营养与静脉营养相结合的方式，尽早供给高蛋白，高热量，高维生素物质，增强机体免疫防御功能。

3.2.6 口腔护理应每天用生理盐水做口腔护理2次，舌苔厚、口臭先用过氧化氢擦洗，再用生理盐水洗净，保持口腔清洁，如有口疮或口腔溃疡可用5%碳酸氢钠，制霉菌素+维生素B2涂口腔，以防细菌向下移行而引发肺部感染。

上述一系列预防及护理措施必不可少，充分吸痰、湿化气道、加强各项基础护理、合理选用抗生素及控制医源性感染危险因素是控制颅脑损伤气管切开后肺部感染的护理重点，痰多、粘稠应做痰培养，以便能及时控制感染。

[参考文献]

[1]Cook DP，Koll of MH.Risk factors for ICU-ac gcdredpneumonin[J].JAMA.1998，279(20)：1605-1606.

[2]郑佳坤，赖素勇，陈默蕊，等.气管切开术继发肺部感染分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12(8)：572.

（收稿日期：2007-11-04）

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