早产儿置入PICC发生导管堵塞护理新研究

摘要：文章归纳了早产儿经外周中心静脉置管术后，常见并发症堵管的原因分析及其护理管理对策，本文的研究有重要的理论和临床意义。

关键词：picc；堵管；原因；护理对策

经外周中心静脉置管（Peripherally Inserted Central Catheter ，PICC）是目前应用较广泛的静脉输液的安全可靠通道，由于其操作简单、穿刺成功率高、并发症少、留置时间长、可以减少外周反复穿刺的疼痛等优点，因此被广泛应用于肿瘤化疗患者、ICU危重患者、危重新生儿及早产儿等。PICC导管一般分为5Fr、4Fr、3Fr、1.9Fr等型号，分别应用于成人、儿童、新生儿，其中，早产儿应用占新生儿应用的70%以上，由于1.9Fr导管较细，在使用过程中由于各种原因可导致PICC堵管，文献报道PICC堵管率高达21.3%[1]，一旦发生堵管，需要进行溶栓治疗，若导管未通，则需要拔除导管，重新置管，增加了患儿痛苦， 且可能增加感染的风险。

1临床资料

我科从2013年1月～12月共收治早产儿1430例，其中胎龄25+3 w～30+2 w，体重670～1200g具有PICC置管指针的早产儿175例，其中男婴90例，女婴85例。175例早产儿均在入院的当天或第2 d经贵要静脉植入PICC输入药物及营养液。在治疗过程中有32例出现堵管，发生率17.3%。其中5例发生在置管3 d内，27例发生在置管6～10内，肉眼可见管腔内回血11例，另21例为输入营养液时输液泵发出堵塞报警，或冲管时明显感觉到阻力，管腔内未见回血，。发现堵管时，立即静推尿激酶溶栓，溶栓成功18，溶栓失败拔管14例。现如何针对堵管原因进行有效预防，是临床护理需要解决的问题，现就PICC堵管的原因及护理干预对策进行系统分析和总结。

2 PICC堵管的定义

PICC导管堵塞是指血管内置导管部分或完全堵塞，致使液体和药液的输注受阻或受限[2]。堵管程度判断：部分堵塞指液体能输入进去，但不能抽出回血，推注时能感觉到阻力：完全堵管指不能输入液体也抽不出回血[3]，推注时阻力非常大，输液泵会频繁出现阻塞报警。

3堵塞原因分析

导管堵塞是早产儿PICC置管最常见的并发症，堵塞分血栓性导管堵塞和非血栓性导管堵塞。非血栓性导管堵塞是机械性堵塞所致。

3.1血栓性导管堵塞

3.1.1血栓性导管堵塞为导管内部或周围形成的血栓所致，据Pameia和Kellee[4]报道，新生儿PICC致血栓形成的发生率为0.63%（1/159），任何异物如肉眼所不能见到的粉尘及纤维进入静脉的导管，都可引起血小板和纤维蛋白原聚集，从而引起血栓，引发导管堵塞。

3.1.2患者因素 血液呈高凝状态，高粘滞性，血小板计数，纤维蛋白原时间高于正常患儿，穿刺侧肢体剧烈活动，也是导致深静脉导管堵管的重要原因[5]。

3.1.3导管维护不规范 PICC内壁虽然光滑，但与血管内膜相比还是粗糙，当血液反流到导管内时，血小板在导管内壁粗糙出聚集，是纤维蛋白形成丝网，网眼内可网络大量红细胞和白细胞而引起微血栓堵管[6]。护士在导管维护时冲管和封管方法不正确，封管液量不足，未定期冲管，肝素帽松动时血液反流容易导致血栓形成而发生堵管。

3.2非血栓性导管堵塞 常见原因为新生儿PICC导管细，导管尖端位置紧贴血管壁，导管移位，打折，输液中断未正确封管，输注药物，矿物质及脂肪乳剂等导致尖端药物沉积[7]。

3.2.1 药物因素 一些特殊药物如粉状，颗粒状或油剂药物，对输液管道有附壁现象，使用后如不彻底冲管易导致药物沉淀堵管，或药物与药物不相容所致沉淀物，全肠道外营养的脂质等残留均可导致管道堵塞[8]，药物的输入速度缓慢，当输液速度

3.2.2机械因素 PICC穿刺处固定膜下的导管折叠，在穿刺侧肢体测血压，导管漏液，移位导致血流改变引起堵管。

4护理对策

4.1严格执行无菌技术操作

4.1.1置患儿于层流室预热至37℃辐射台进行PICC置管。PICC穿刺包内应事先备好全套穿刺所需用物并环氧乙烷消毒，避免因用物不齐而增加纤维及细菌进入无菌区域的机会，减少机械性堵管的几率。

4.1.2熟练掌握早产儿的静脉穿刺技术，选择粗、直、弹性好、静脉瓣少的血管，一般首选贵要静脉，并尽量保证一次穿刺成功，穿刺时消毒液要充分待干，以免随针尖进入血液。

4.2严格执行冲封管原则，避免管道堵塞

4.2.1脉冲式冲管及正压封管预防PICC堵塞已有多方报道[10]，为了避免导管堵塞，应以10 ml以上注射器以"盐水-药物-盐水-肝素"的顺序进行冲封管，封管时做到缓慢、匀速、正压，避免因快速用力推注导致血流反流[11]。并保证导管固定牢固且规范。

4.2.2采取预防纤维蛋白鞘形成的干预措施 在静脉输入液体或全胃肠外营养中加入肝素0.5 u/ml，使用输液泵持续匀速输入，并使用精密输液装置对有配伍禁忌的两种药物之间，给予至少0.5 ml的生理盐水冲管，以防止因药物的配伍禁忌导致沉淀物堵塞管道。避免经PICC输入血制品或抽取血标本。早产儿使用的PICC导管管径较细，输液泵的阻塞报警应设置至最高限跟输液泵原定压力有关，有些输液泵设最高，可能导致导管断裂，以防假性报警出现，发生报警时要警惕导管堵塞的发生。导管堵塞时，不能强行推注液体，否则有导致，塞或导管破裂的危险，可使用溶栓药物（尿激酶）进行溶栓[12]。

4.2.3穿刺侧肢体制动 保持患儿安静，减少穿刺侧肢体活动，尽量让穿刺侧肢体直伸，必要时可用约束带。禁止在穿刺侧测血压及抽血。

4.2.4封管液的选择 封管液如何选择尚无明确规定，目前常用的封管液是微量肝素钠（1～2 u/ml）间断冲洗预防堵管方便有效。

4.2.5 严格掌握封管时间 每天输入药物结束后对PICC封管，当输注高浓度液体或连续静脉滴注营养液期间，我科实行每6 h用微量肝素钠冲管1次，冲管时转动导管的外露部分，将沉积在导管下面的高浓度液体或脂肪乳剂冲走[13]。每次冲管后使用输液泵的快推键快推液体0.5～1 ml后再恢复至正常输液速度，这样可有效预防在冲管结束拔针一瞬间血液回流至导管内引起血栓形成。

5结论

PICC置管前护士必须充分评估患儿的病情及血管条件，置管后按规范进行导管的维护，正确选择封管液，严格掌握封管时间，加强对PICC置管后的观察，及早发现堵管，正确处理，尽可能减少因PICC堵管导致的发生，减少医疗资源的浪费，减轻患儿的痛苦。掌握相应的护理管理政策是确保早产儿治疗能够顺利完成，并尽早康复的重要保证。

参考文献：

[1]Stocker M，Berger TM.Arterial and central venous catheters in neonates and infants[J].Anaesthesist，2006，55（8）：873-882.

[2]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则 [M].北京：人民军医出版社，2009：121.

[3]Petti J. Assessment of infants with peripherally inserted central catheters. Part I： Detecting the most frequently occurring complications [J]. Advance in Neonatal Care， 2002， 2：304-315.

[4]Pamela RP， Kellee MM. Neonatal peripherally inserted central catheters： Recommendations for prevention of insertion and postinsertion complications [J]. Neonatal Network， 2008， 27 （4）： 245-266.

[5]江晓林.肿瘤患者PICC用尿激酶疏通20例体会 [J]. 重庆医学.2008，37（21）：2503-2504.

[6]唐荚蓉.PICC在乳腺癌病人化疗期堵管的原因和再通[J].护理实践与研究，2009，6（5）：86-86.

[7]赵洁.40例白血病患者PICC非计划拔管原因分析与对策[J].中华护理杂志，2007，42（2）：174-175.

[8]朱爱武，王勉，严小莉，等.极低出生体重儿PICC应用的护理及对照观察[J].护士进修杂志，2008，23（5）：395-397.

[9]李美花，毕玉兰，吴雪花.儿科PICC堵管原因分析和护理对策[J].临床医学工程，2008，15（12）：52-52.

[10]韩修英，陈秀芳，孙凤英.肿瘤患者中心静脉导管的堵管原因与对策[J].天津护理，2005，13（2）：74.

[11]贾玉双.占松莲，谢微微，等.新生儿经外周静脉置人中心静脉导管堵塞原因分析与对策[J].护理研究，2007，21（6）：1641-1642.

[12]Alex V， Marcel FN， Ina MB.Thrombosis in the critically ill neonate： Incidence， diagnosis， and management [J]. Vascular Health and Risk Management， 2008， 4 （6）： 1337-1348.

[13]秦毅.肿瘤患者PICC并发症预防的循证护理[J].齐鲁护理杂志，2009，15（13）：78-79.