腹腔镜卵巢囊肿剥除术148例临床分析

[摘要] 目的 探讨腹腔镜下卵巢囊肿剥除术对卵巢功能的影响。 方法 选择本院2008年1月～2010年12月收治的卵巢囊肿患者148例，在腹腔镜下行卵巢囊肿剥除术，对其术前、术后1个月、6个月的卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）及阴道超声探测双侧卵巢窦状卵泡（F0）数进行对比分析。 结果 在术后1个月与术前比较，FSH明显升高（P < 0.05），E2明显降低（P < 0.05），窦状卵泡数明显减少（P < 0.05）。术后6个月，各项指标较术前虽有变化，但经统计学处理，P > 0.05，差异无统计学意义。 结论 腹腔镜下卵巢囊肿剥除术在一定程度上会影响卵巢功能，造成卵巢储备功能降低。

[关键词] 腹腔镜；卵巢囊肿；卵巢功能；临床分析

[中图分类号] R711.75 [文献标识码] A [文章编号] 1674—4721（2012）09（b）—0016—02

卵巢囊肿是女性生殖器常见疾病，卵巢囊肿剥除术是保留卵巢功能的常见手术[1—2]。腹腔镜下卵巢囊肿剥除术具有损伤小、出血少、恢复快等优点，基本已经取代了开腹手术。但是，腹腔镜下进行该手术操作中的电分离、电止血可能在一定程度上影响卵巢功能。本文对腹腔镜下卵巢囊肿剥除术前、术后卵巢储备功能进行了监测和比较分析。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均来自于2008年1月～2010年12月在本院行腹腔镜卵巢囊肿剥除术者148例，年龄18～40岁，平均（33.4±6.2）岁。其中，卵巢畸胎瘤39例，卵巢巧克力囊肿42例（双侧11例），卵巢浆液性囊腺瘤13例，卵巢黏液性囊腺瘤11例，卵巢冠囊肿27例，黄体囊肿16例；所有患者术前月经正常，无内分泌疾病及激素类药物治疗史。手术前予以血清肿瘤标记物CA125、CA199、CEA检查，结合彩色多普勒超声检查，初步除外卵巢恶性肿瘤。手术后标本经病理检查证实为卵巢良性肿瘤。

1.2 方法

选择卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）及阴道超声探测双侧卵巢窦状卵泡（F0）数作为判断卵巢储备功能状态的指标[1]。（1）所有患者分别于术前、术后1个月、术后6个月，在月经周期第2～3天抽取空腹血测FSH、LH、E2及阴道超声探测双侧卵巢窦状卵泡F0。（2）手术方式：手术麻醉采用连续硬膜外+氯胺酮静脉分离麻醉或气管插管静脉全麻。手术采取平卧位，对囊肿活动度较差疑有盆腔粘连者取膀胱截石位，经阴道放置举宫器协助暴露手术视野。手术切口一般选择在脐孔（1.0 cm）、右下腹麦氏点（0.5 cm）、左下腹麦氏对应点（0.5 cm或1.0 cm）3个切口，如果囊肿过大，直径≥10 cm，脐孔的切口可上移2～3 cm，或距离包块最高点>5 cm以扩大手术操作空间。对于曾有腹部手术史者，第一穿刺孔距腹壁切口瘢痕应至少>3 cm，避免损伤腹腔内可能存在的粘连[3]。术中切口选择在囊肿表面卵巢组织薄、血管少、远离卵巢门的位置，采用分离钳钝性分离瘤体。对于剥离面出血者，边剥离边采用电凝点状止血，避免大面积电灼止血。标本置标本袋取出盆腔。

1.3 术后随访

要求患者在术后1个月及6个月月经来潮的第2～3天复查，抽取空腹静脉血检测FSH、LH、E2及阴道超声探测双侧卵巢窦状卵泡数（F0），以了解手术对卵巢储备功能的影响。

1.4 结果判断

基础FSH≥10 IU/L和（或）F0≤10个表示卵巢储备功能降低，FSH≥40 IU/L和（或）F0≤3个表示卵巢储备功能衰竭[2]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前、术后激素值和窦状卵泡数的比较，见表1。

（1）FSH：术前与术后1个月比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）；术前与术后6个月比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。（2）LH：术前与术后1、6个月比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。（3）E2：术前与术后1个月两组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；术前与术后6个月比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。（4）F0：术前与术后1个月比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；术前与术后6个月比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

在术后6个月FSH≥40 IU/L患者中，不同卵巢病变所占比例数：术后6个月FSH≥40 IU/L患者8例，其中，子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）6例（75%）（双侧5例），其他2例（25%），表明卵巢巧克力囊肿术后发生卵巢功能衰竭的概率明显高于其他类型的卵巢囊肿。

3 讨论

卵巢作为女性的性腺，是激素产生、代谢的重要器官。卵巢的正常内分泌功能在维持女性正常生理、生殖功能方面发挥着重要作用，卵巢功能的好坏直接影响着女性的生活质量。卵巢良性肿瘤是妇科常见疾病，随着腹腔镜技术的发展和完善，其对治疗良性卵巢肿瘤具有损伤小、恢复快、术后病率低等优点，基本替代了开腹手术。手术方式的选择以及术者的手术技巧等，都影响着术后患者的恢复。

卵巢功能的监测常常以卵巢储备功能为指标，临床上最常用的检查方法有内分泌水平的监测，包括血清基础FSH、LH和E2的监测以及阴道超声窦状卵泡的计数[4]。基础卵泡刺激素（FSH）在监测卵巢功能方面是一项比较敏感的指标，它的升高常常提示卵巢功能的减退。但是单项FSH在临床上对卵巢储备功能的预测价值有一定限度。随着阴道超声以及生殖医学的发展，人们对基础状态下卵巢窦状卵泡数越来越重视，一般情况下，双侧卵巢的窦状卵泡数≤10个就提示卵巢储备功能减退，在临床上可作为评价卵巢储备功能的最佳单一指标。本研究中FSH、E2在术前与术后1个月比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后6个月两组数据比较差异无统计学意义（P > 0.05）。说明在卵巢囊肿剥除术中，手术过程中的操作，包括电切、电凝以及分离钳的钝性撕脱等，都可使卵巢功能受到暂时的影响，在术后6个月，随着受损卵巢血管侧支循环的重建以及残存卵巢组织的修复，卵巢的功能逐渐恢复。数据显示FSH、E2在术前与术后6个月比较差异无统计学意义，但FSH数据仍然比手术前有所升高，而E2比手术前在一定程度上降低，说明卵巢的功能在一定程度上已经有不可逆转的损伤，这一点从卵巢始基状态下的窦状卵泡F0数在术前、术后的变化也可以得到证实。LH值在术前、术后1个月以及6个月相比较，差异无统计学意义，提示LH在卵巢功能减退的早期无明显改变，或者是卵巢功能的轻度受损尚未引起LH的变化。所以LH一般不作为早期监测卵巢功能的敏感指标。在本文资料中术后6个月FSH≥40 IU/L的患者有8例，其中6例为子宫内膜异位囊肿即巧克力囊肿（5例为双侧），说明卵巢巧克力囊肿，特别是双侧巧克力囊肿，术后发生卵巢功能衰竭的概率要高于其他卵巢的病变。有文献报道[5]，从剥除囊肿病理组织标本上发现，有54%的子宫内膜异位囊肿标本周围有正常卵巢组织，非内膜异位囊肿标本中，周围有正常卵巢组织标本仅占6%，这主要是巧克力囊肿的囊壁常常与正常卵巢组织粘连紧密，在剥离过程中，不仅会带走较多的正常卵巢组织，而且卵巢剥离表面会出现广泛出血而盲目电凝止血，造成卵巢组织的热损伤，影响卵巢的功能[6]。因此，术中尽量保留正常的卵巢组织，减少对卵巢组织的损伤，将有利于术后残留卵巢组织发挥其作用。

由此可见，腹腔镜卵巢囊肿剥除术对卵巢的功能有一定的影响。卵巢功能的维持与保留卵巢组织的多少有关，术中损伤大量卵巢血管，术后残留正常卵巢组织过少，都可导致卵巢功能衰退。另外创面的电凝止血易造成周围组织的凝固变性，长时间的电凝止血，也增加了组织损伤的程度和范围，对卵巢功能有一定的影响，有可能造成卵巢的早衰。所以，术中尽可能的保留正常卵巢组织，术中切口避开卵巢门血管，术中止血可采取缝合止血，尽可能减少电辐射对卵巢的损伤。对于粘连严重无法缝合者，在电凝止血时应对出血面采用灌流冲洗，一方面冷却电凝创面，另一方面发现出血点定位止血，尽量采用低功率及血止即停的电凝，避免大面积盲目电凝，减少对卵巢组织的辐射损伤[4]。

腹腔镜的微创不仅仅是手术外观的小切口，还有对组织器官功能的微损伤，而掌握熟练的镜下操作则是完成真正意义上的微创手术的前提，才能更好地利用妇科腹腔镜手术进行最大限度保护卵巢功能，提高广大妇女患者的生活质量。

[参考文献]

[1] 梁军. 腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术中两种止血方法对卵巢功能的影响[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2008，24（8）：618.

[2] 于传鑫，李诵絃. 实用妇科内分泌学[M]. 2版. 上海：复旦大学出版社，2004：100.

[3] 王刚. 妇科腹腔镜手术相关应用解剖、手术技巧及并发症防治[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2010，26（1）：30

[4] 薛翔. 妇科腹腔镜手术中卵巢功能的保护问题[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2010，26（1）：21—22.

[5] Muzil L，Bianchi A，Croce C，et al. Laparoscopic excision of ovarian cysts：is the stripping technique a tissue—sparing procedure[J]. Fertil Steril，2002，77：609—614.

[6] 冷金花，张羽. 腹腔镜在子宫内膜异位症中的应用现状及局限[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2010，26（1）：7.