医学临床实习教学中病例讨论方法探讨

[摘要]目的：探讨如何提高临床教学中病例讨论的质量，更好地培养学生的临床思维能力。方法：根据建构主义理论，改变传统的病例讨论模式，代之以学生自我认知建构为目的的病例讨论模式。结果：在新模式的病例讨论中，学生参与度高，讨论主动，对疾病的认知深刻，结论：新的病例讨论模式能更好地发挥学生的主动性、积极性，提高了病例讨论的质量，有利于学生临床思维能力的建立。

[关键词]病例讨论；临床实习；教学

文章编号：1009-5519[2009)20-3064-02　中图分类号：R19　文献标识码：A

医学生临床实习中，重要的核心内容是要理论联系实际，在实践中理解和记忆课堂上所学的理论知识，培养临床处理问题的能力和建立正确的临床思维。主要方式是通过病人的管理、教学查房和各种病例讨论等。其中病例讨论是一项重要的临床教学活动，通过病例讨论可以提高学生的临床思维和口头表达能力，并对所学的书本知识加强记忆，加深理解，同时，培养学生分析问题、解决问题的能力。病例讨论是学生比较容易接受的一种学习方式，但是，在病例讨论中容易出现学生的主观能动性不够、积极性不高和参与性不强等问题，在讨论中学生较少主动思考和发言，若引导不好，常常会把病例讨论变为灌输式的复习课，使学生感到乏味，不能体现病例讨论的优势。近年来，在基于建构主义学习理论的教学实践中，逐步认识到，这种“以教师为中心，教师讲、学生听”为特点的教学模式既不能保证教学的质量与效率，又不利于培养学生的发散性思维、批判性思维和创造性思维，不利于培养具有创新精神和实践能力的人才，在临床教学中，病例讨论能否打破这种以教师为中心的传统教学模式，探索一种以学生为中心的病例讨论模式，使学生在病例讨论中主动的思维和探讨，而不是被动的听讲。参与进来，收获最大。所以在教学病例的讨论中能使学生成为教学的主体，真正参与进来，主动积极的讨论，是病例讨论成功与否的一个重要标准。

学生如何才能真正成为教学的主体，在临床教学病例讨论中积极参与并主动讨论呢。在教学中我们发现学生之所以不积极发言的主要原因是思想不放松，怕说错了，别人笑话，也怕被老师批评，所以，要考虑稳妥有把握才敢说话。在传统的教学病例讨论中，往往是老师为提问主体，学生为回答对象，一个老师对多个学生，同一个问题可能最终多个学生的回答才能完整，学生有答对，有答错，会无形中造成学生的压力。另外，在病例讨论中问答双方知识不对等，老师的知识面广，知识丰富；学生的知识面窄，知识量少，学生回答大多是只言片语，很难系统，促成老师要给大家讲清楚，无形中走向老师讲解为主的教学形式上。基于以上原因，探索一种新的教学病例讨论模式，是临床教学改革中的重要课题之一。新的模式应该体现在教师指导下的、以学习者为中心的学习方法。病例讨论的过程，应该是学生主动地建构知识的过程，而不是由教师把知识简单地传递给学生的过程。在病例讨论中，只有大家说话。才是讨论。讨论应该是学生和学生之间开展的，而不是学生和老师之间的讨论。因为学生和老师之间的知识不对等，很容易变成老师讲、学生听的模式。学生之间的讨论双方知识相对对等，学生没有思想负担才敢发言，在其间，老师起引导和指导的作用。为了达到上述目的，在病例讨论中我们尝试采用让学生分别以医生和病人的角色来讨论。既要让病例讨论生动活泼，又要有的放矢。由于临床工作涉及面广，为了达到教学目的，教师事先定出病例讨论的重点和核心内容。例如对肺炎旁胸腔积液进行讨论中，我们尝试的方法是，事先把本次讨论的核心内容确定为胸腔积液的临床诊断和治疗方法。我们把病例讨论分为3个部分：(1)准备病例，老师负责寻找典型的病例。讨论开始，由学生汇报病历，然后到病床边，补充病史和查体。(2)准备问题，老师主要提出讨论的主题和要解决的问题。病人有没有胸腔积液，有多少积液量，目前有那些检查方法能确定积液的诊断。病人如果有胸腔积液，体格检查和各种辅助检查如X胸片、肺CT和胸部超声等如何描述积液的量。对于已确定有胸腔积液的病人如何进行初步的鉴别诊断：渗出液和漏出液的鉴别，为什么要进行渗漏液的鉴别，如何进行鉴别，常规的方法和linght的鉴别内容和结果分析。对于渗出性胸腔积液的病人如何确定病因的诊断。本病人为肺炎旁胸腔积液，病人出现胸腔积液的原因，针对病人需要做那些局部和全身处理。(3)讨论，在讨论中以老师准备的问题为讨论的主线索，学生分成两组。一组学生扮做病人和家属，从病人的角度考虑和提出问题，另一组学生则以医师的角度回答相关的问题，学生准备好教材，在大家不能确定的问题和不知道的问题现场找答案，必要时现场上网查询，老师则在整个过程中，进行引导、协调，对大家充分讨论后不能达成一致意见的问题给予解答。讨论过程主要有6个内容：汇报主诉和现病史后，学生讨论本病人的病史特点，提出初步的诊断和确定临床体格检查的重点，给出体格检查结果，学生根据主诉、现病史和体格检查等确定主要辅助检查项目。学生根据病史、体格检查和辅助检查提出初步的诊断。按照教学思路，提出病人是否有胸腔积液，目前有那些手段可以确定，本病人拟采用的方法，为什么。病人胸腔积液病因的确定方法。病人是否需要进一步检查和提出病人的治疗方案，在讨论中站在病人和家属一方的同学主要提问，作为医师方的学生主要回答问题，两组学生都感到很有收获，细致的讨论，使大家对疾病的发生、发展，临床特点。诊断治疗的程序和手段有了更具体的认识，也体会到作为病人可能比较关心的问题和如何回答，用自己的所学解决问题。最后由老师带领大家一起小结本病人的特点，典型和不典型之处，胸水的发生、发展和诊断治疗的临床思维。

我们体会在这种方式的病例讨论中，学生讨论更加主动积极、敢说话。提出许多平时可能不会提出的问题，思维模式更贴近临床，而不是简单的背书。例如：作为病人和家属的一方的学生问：病人为什么胸痛，做胸穿有什么危险，病人是怎么诊断的肺炎旁胸腔积液。细菌是怎样到达胸膜的，为什么不是肺癌和结核导致的胸水，怎么治疗，什么时候能出院等。作为医生的学生从临床的角度进行全面的讲解通过相互问题和解答。讨论热烈学生感到通过这一教学查房：对于胸膜炎的诊断和治疗更加清楚了，对于病人的，临床管理也更加清楚了。体会到临床完整的管理病人所需要的东西。

医学是一门实践性很强的科学。病例讨论是重要的教学手段，对于培养学生科学思维，提高独立分析问题、解决问题的能力帮助作用十分明显，如何提高病例讨论的质量，使学生通过病例讨论能有效地把理论知识应用于临床实践工作中去，是临床教学中需要不断探索的内容之一。我们希望通过积极的探索，结合教学实际，取得最佳的教学效果。