小儿先心病镶嵌治疗术的临床应用

摘要：目的 开展镶嵌手术治疗小儿先心病，探讨该术式在先心病中的应用经验和前景。方法 在食道超声引导下，采用镶嵌手术治疗室缺、房缺、PDA等小儿先心病，并用食道超声心动图、经胸壁超声心动图评估近期及中远期疗效。结果 完成39例先心病镶嵌治疗术，其中VSD 18例，ASD 13例，PDA 8例，均封堵成功，无1例转体外循环手术。VSD手术中放置等边伞11例，偏心伞7例。术后并发症中心包中量积液1例，胸腔少量积液1例，心律不齐9例。无残余分流、瓣膜卡压引起的病理性反流、伤口愈合不良等并发症。结论 食道超声下镶嵌术治疗小儿先心病创伤小、手术并发症少、疗效可靠。

关键词：小儿；先心病；食道超声；封堵术；镶嵌治疗

先天性心脏畸形占新生婴儿总和的0.91%左右，占所有先天性畸形的20%左右。先心病的治疗方式有开胸治疗、经血管介入封堵两种，都是比较成熟的技术，但也各有不足之处，如，前者创伤大，体外循环可导致灌注肺、且有增加围手术期死亡等高风险；后者有轨道回路长、建轨困难、射线损伤、非垂直放伞、非一站式治疗等缺憾。我院引进并开展了新型术式：镶嵌手术治疗小儿先心病，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年11月～2014年6月我院应用经胸小切口镶嵌封堵治疗小儿先心病39例（男22例，女17例）；年龄0.7～11岁，平均（2.3±0.9）岁，体重6.3～36.8kg，平均（13.9±1.8）kg。术前经超声心动图、X线胸片、心电图确诊室间隔缺损18例，房间隔缺损13例，动脉导管未闭8例。

1.2 方法 全数字化超宽频彩色多普勒超声仪 型号GE VIVID 7（见图1），小儿及成人经食道超声心动图探头，频率3.25MHz～8 MHz。

技术方法：胸骨下段正中小切口（图2），锯开部分胸骨，撑开胸骨。剪开心包并悬吊，肝素化（1mg/kg）。暴露心表面，在心脏表面无血管区用4-0prolene线带垫片做荷包缝合。在食道超声TEE导引下，置入导引钢丝、鞘管（图3）、接封堵器引管。确定进入左面后释放左盘面并回拉，于右面释放右盘面（图4），并行推压实验。TEE证实有无残余分流，有无影响瓣膜，退出导引管，关闭切口。若有，则转体外循环下修补术。置心包腔引流管。

操作步骤：①超声筛选；②胸骨小切口；③剪开悬吊心包；④肝素化；⑤TEE定位；⑥心表面做荷包；⑦TEE引导；⑧放伞封堵；⑨检查牢固度；⑩TEE评估；撤管关胸；置引流管。

2 结果

共完成39例先心病镶嵌治疗术，其中VSD 18例，ASD 13例，PDA 8例，均封堵成功，无1例转体外循环手术。VSD手术中放置等边伞11例，偏心伞7例。住院时间约5～8d，术中出血量约10～20ml。全组病例无1例手术死亡，无1例封堵失败而转体外循环手术。术后并发症有：心包中量积液1例，胸腔少量积液1例，心律不齐9例。无1例患儿因存在瓣膜卡压引起的病理性反流、残余分流、伤口愈合不良等并发症。最长的经过7个月随访复诊，无主动脉瓣关闭不全、迟发性感染性心内膜炎、无左、右室流出道狭窄、无封堵器移位、无赘生物及血栓形成病例（图5～7）。

3 讨论

据统计，我国先心病（CHD）的发病率居所有先天性疾患的首位，而单纯性VSD、ASD、PDA、PS四种心脏畸形又占所有先心病的70%～80%。微创治疗是治疗疾病的大方向，也是外科等各个学科追求的总目标。虽然越来越多的医院能够开展体外循环下开胸先心病修补术，但其有创伤巨大、恢复慢、体外循环可能导致严重并发症等缺陷。其后开发的经皮穿刺外周血管介入治疗虽然朝微创术式迈进了一大步，但也还存在操作困难、损伤血管、射线损害、不适用小儿及小血管等不足。

食道超声下经胸先心病封堵术是近几年国外结合上述两种治疗方式的优点避其缺点而开发的新技术，从国外引进后，在国内进行了改进，其创伤小、恢复快，并发症显著减少，大大节约了医疗费用，属超微创术式。由于它整合了外科内科的优点，避开了两种术式的缺点，又被业界称为杂合手术、镶嵌手术（Hybrid operation）。

通过39例镶嵌手术的成功开展，本项目组认为该术式在小儿单纯单发性先心病中较传统的术式有较明显的优势，如：可避免体外循环对患儿的损害；食道超声实时监测，可保证封堵器正确安放并即刻评估安放效果；切口小、出血少、恢复快；术后并发症发生率低，严重并发症极少；适用于更小年龄及低体重患儿以及不适合内科介入长时间放射线曝露的患儿，手术治疗范围得到了延展。

本组病例无1例出现死亡及封堵失败转体循手术，分析原因有镶嵌手术技术的成熟与技巧的改良、适应症把握适当、病例数尚少等。本组出现的心包引流量增多1例，可能是肝素化后鱼精蛋白中和量不够或存在个体差异导致，经过术后的二次处理已得到圆满的解决，无不良后遗症。本组无瓣膜卡压是由于食道超声的实时监控，在选择封堵伞的型号、置放部位、朝向等细节上发挥了重要的作用，因此在该类手术的围术期发挥着无可替代的贯穿性的至关重要的作用。

4 结论

食道超声下镶嵌术治疗小儿先心病创伤小、手术并发症少、疗效可靠，适宜推广应用。