Pilon骨折治疗进展

摘要：pilon骨折是累及胫骨远端关节面骨折。Pilon骨折因为近年来交通运输事业及建筑事业的发展，呈逐年增加趋向，多由高能量引起。由于其常损伤严重复杂，治疗难度大。本文拟就Pilon骨折的分型及治疗作一综述。

关键词：Pilon骨折；分型；治疗

1911年，法国医生Destot初次阐述"Pilon骨折"，既累及胫骨远端关节面的胫骨下端骨折，Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%[1]，且常伴有腓骨下端粉碎骨折、胫腓联合分离、软组织挫伤严重。因常有软组织损伤严重、骨折周围血供较差等问题，Pilon骨折的治疗是骨科的一大问题。根据损伤程度、骨折分型的不同，治疗方法不同。

1 骨折的诊断与分型

1.1骨折的诊断 目前随着影像学技术的发展，Pilon骨折的诊断并不存在困难，此外患者的受伤机制、外伤病史以及伤后踝关节症状等都为骨折的诊断提供参考。踝关节X线片为不可缺少的检查，但难以明确关节面的损伤严重程度及骨折移位情况。对于关节面粉碎性的Pilon骨折三维CT重建技术在临床上发挥了越来越大的作用。陈怀春等[2]认为通过CT三维重建能够准确地判断骨折类型和程度，便于临床医生术前准确的判断骨折的类型及程度，帮助医生选择合适手术入路及固定物。

1.2骨折的分型 骨折分型有助于临床诊断、治疗及预后评价。目前国内外Pilon骨折分型有多种，各有优劣，临床上最常用的是Ruedi-Allgoewer分型和AO分型。Ruedi-Allgoewer分型将Pilon骨折分为三型：I型骨折线延至关节面无移位骨折；Ⅱ型为胫骨关节有移位但移位轻的骨折；Ⅲ型为关节面及干骺的粉碎性骨折。Ruedi-Allgoewer分型根据受伤机制以及强调胫骨远端关节面的损伤程度，为判断预后提供一个的依据。AO分型系统对胫骨下端骨折描述更全面，A型为胫骨下端的关节外骨折，根据干骺骨折粉碎程度分为A1、A2和A3 3个亚型；B型为一部分关节面仍与胫骨干相连的部分关节内骨折，也分为B1、B2和B3 3个亚型；C型为关节面干骺端之间的完全性骨折，同样分为C1、C2和C3 3个亚型。AO分型比较直观，临床医生容易理解和接受。不足的是缺乏对关节面的细化程度。

Topliss CJ等[3]根据CT检查将骨折分为2大类10型。Kellam和Waddel[4]依据损伤机制将骨折分为旋转型和轴向负荷型。

2 治疗策略

2.1手术时机的选择 对于损伤较轻的Pilon骨折，软组织肿胀不明显，可于伤后8～10h行急诊手术治疗。而对于损伤严重的Pilon骨折，肢体软组织肿胀明伴有液体水泡，应在伤后10d肢体肿胀消退后根据患肢情况手术治疗。Stannard JP等[5]采用真空负压吸引装置治疗开放性骨折相关的软组织损伤，对避免软组织及伤口并发症取得很好效果。Schulz等[6]在治疗高能量Pilon骨折中采取分步延期多向自锁接骨板技术治疗，减少了局部并发症，后期获得良好的功能恢复。

2.2手术入路的选择 经典的手术入路是轻微弧形的前内侧切口，可以很好的显露胫骨远端。当合并腓骨骨折时可加用外侧切口，两切口间需保留足够的距离（至少7cm）。前内侧切口适用于软组织条件尚可的患者。前内侧切口结合外侧切口可充分暴露整个胫距关节面及腓骨骨折端，因此此切口在临床上得到广泛运用。此外，Manninen等[7]对胫腓骨双骨折的远端骨折采取靠近腓骨前缘的一个垂直切口，用于固定胫腓骨双骨折，适用于胫骨内侧没有粉碎性骨折块的Pilon骨折患者。孟朝中等[8]应用AO苜宿叶接骨板由胫骨后外侧入路一个切口显露胫骨骨折端以及腓骨后面50%，结合前侧创面同时完成胫腓骨骨折复位和内固定，减少了切口坏死等并发症。

3 治疗方法

3.1保守治疗 对于I型无明显移位骨折以及身体情况差不能耐受手术患者，可以使用手法复位、石膏托固定、跟骨牵引等方法处理。而II型和III型骨折因保守治疗不能恢复骨折移位，治疗后并发症较多，关节功能差，已渐渐被临床所放弃[9]。

3.2手术治疗

3.2.1切开复位内固定术（ORIF） 1963年Ruedi和Allgower[10]医生根据AO原则，提出了Pilon骨折切开复位的经典步骤：①切开暴露腓骨用钢板及拉力螺丝复位；作为恢复胫骨长度的参考；②重建胫骨远端关节面以及临时固定；③胫骨远端骨缺损处植入松质骨；④胫骨支撑钢板固定。Pugh等[11]报告采用切开复位治疗Pilon骨折，取得良好手术效果。Egol等[12]经综合分析认为ORIF可较好修复关节面恢复肢体长度，术后踝关节可早期运动。但手术需要大面积暴露，对创面周围软组织及骨折端血供影响较大。因此切开复位内固定的方法仅适用于软组织条件良好、低能量的I型Pilon骨折，而对于高能量伴软组织损伤较严重 II、III型Pilon骨折，切开复位内固定术为骨折的相对禁忌症。

3.2.2 有限内固定结合外固定架技术 高能量及开放性损伤的Pilon骨折患者，由于其软组织条件较差、骨折端粉碎多，可考虑有限内固定结合外固定架技术。可在C形臂X线机透视下和直视下，恢复关节面平整以及踝穴。李勇等[13] 报道137例Pilon骨折有限内固定结合外固定架技术治疗69例，有创伤更小，并发症少等优点，尤其适合软组织条件差的Pilon骨折。张伯锋等[14]采用有限内固定结合超踝可动外固定架治疗严重粉碎性开放性骨折15例，既维持了骨折对位，又未妨碍关节活动，并发症少，取得良好手术效果。

3.2.3 微创手术技术（MIPPO） 20世纪90年代，随着BO理论的出现，诞生了Pilon骨折手术治疗的生物学原理。即Blauth等[15]提出了"3P"生物学原则，即保护（Preserve）骨和软组织活力、进行（Perform）关节面的解剖复位、提供（Provide）满足踝关节早期活动的固定。MIPPO技术是指经皮微创钢板接骨术，能在维持适当稳定的内固定基础上最大程度避免损伤骨折处血供，减少了感染、软组织坏死等相关并发症，为骨折愈合提供了良好的生物学环境。Lau[16] 、Hasenboehler[17]和Bahari等[18]采用MIPPO技术治疗MIPPO骨折取得良好手术效果，并能早期进行功能锻炼，减少了并发症发生。

3.2.4其它手术方法 包括踝关节融合术和截肢术等。对于严重的软组织缺损及关节功能不能恢复的患者，可考虑行踝关节融合术。Bozic等[19]研究表明，踝关节融合术是软组织损伤严重的Pilon骨折首选治疗方法。截肢术仅适用于关节功能完全丧失、不能保全肢体、或者保全后不能恢复功能甚至遗留诸多并发症的骨折。行踝关节融合术和截肢术需严格掌握适应证[20]。

4 并发症

Pilon骨折的并发症据相关文献报道达45.1%[21]。包括早期和晚期并发症。早期并发症包括皮肤及浅部感染、深部感染及皮肤坏死等。晚期并发症包括骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎、关节僵硬等。

5 小结

Pilon骨折尤其是高能量导致的Pilon骨折的治疗难度大，并发症多，并没有固定的程序和方法，每一种入路和固定方法都有其最佳的适应证和禁忌证。术前应明确诊断、分型，选择合理的手术时机、手术入路及手术方式，术中尽量避免软组织再次损伤，术后早期行功能锻炼。近年来随着材料科学、手术技术手术理念的进步，新型材料及技术等正逐步应用于临床，相信能为Pilon骨折患者带来新的福音。

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