Pilon骨折临床治疗分析

【摘要】目的：评价切开复位内固定对胫骨pilon骨折的治疗效果。方法：回顾性分析手术治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折15例，采用Mazur等制定的踝关节症状与功能评分系统评分并进行了12～46个月（平均30个月）的随访。结果：优5例，良5例，可3例，差2例。优良率66.7％。结论：Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折应进行手术复位和内固定。

【关键词】Pilon骨折；手术；内固定

文章编号：1009-5519（2007）09-1311-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

Pilon骨折是一种胫骨远端，累及踝关节关节面常伴有骨缺损及远端松质骨塌陷的复杂骨折，累及胫骨远端关节面的粉碎性骨折称为pilon骨折。1952年，Bonin将其描述为踝关节穹隆的破坏，此骨折约占下肢骨折的1％ ，占胫骨骨折的3％～10％[1]。本院15例胫骨Pilon骨折临床治疗后进行随访，现就其临床治疗及效果进行回顾性分析如下：

1资料与方法

1.1一般资料：本院1998～2005年共收治Pilon骨折15例，其中男12例，女3例，年龄23～56岁，平均38岁，左侧9例，右侧6例，开放性骨折4例，闭合性骨折11例，按致伤原因分：高处坠落伤9例，交通事故伤5例，其他伤1例。

1.2骨折分型：采用Ruedi-Augower分型方法：Ⅰ型，关节面裂缝骨折，无移位；Ⅱ型，关节面骨折移位，不粉碎；Ⅲ型，关节面骨折移位并粉碎。本文15例中：Ⅰ型1例，Ⅱ型9例，Ⅲ型5例。

1.3手术时机：15例均行手术治疗，受伤至手术时间2小时～18天，平均10天。4例开放性骨折入院后即行清创术，其中2例局部软组织污染轻，挫伤轻者，一期行胫骨三叶草钢板内固定，2例局部软组织条件差者，清创后，二期行切开复位内固定，受伤至手术时间2小时～18天；9例闭合性骨折受伤后时间超过24小时，局部软组织肿胀，均行跟骨牵引，肿胀消退后行切开复位内固定术，受伤至手术时间8～18天；2例受伤后即到医院，局部软组织无挫擦伤，无肿胀，急诊行切开复位内固定，受伤至手术时间2～14小时。

1.4方法：1例I型骨折行加压螺钉内固定术，术后行石膏托外固定，其余Ⅱ、Ⅲ型骨折均手术切开复位内固定，术后石膏托外固定。常规采用持续硬膜外麻醉，对于局部软组织条件好，局部无明显缺血的，上止血带减少术中出血，首先取腓骨行后外侧切口，行腓骨复位，管状钢板固定，若有胫腓关节分离者，腓骨远端的螺钉用较长的皮质骨螺钉一并固定。腓骨长度恢复后，取胫骨前内侧切口，沿胫骨嵴内侧，向下弧形弯达内踝，显露骨折端及关节面。两切口距离不少于7 cm，不作皮下分离，以免皮瓣坏死。行胫骨复位内固定，在整复胫骨关节面时，保持距骨中定位，以距骨关节面作为参照，将塌陷的关节面及其骨块向上撬拨，使关节面平整，关节间隙正常。术中尽量减少骨膜的剥离和软组织的分离，根据骨缺损的程度，取髂骨植骨，植骨量要充分，尽量填紧填满骨块间隙，内固定材料选用三叶草钢板置于胫骨内侧固定，对于局部软组织条件差者，行切开复位，自体髂骨植骨加上有限内固定（如加压螺丝钉、克氏针等），术后石膏托或外固定架固定。

2结果

采用Mazur等提出的踝关节症状与功能评分系统进行评分。其评价标准为，优：>92分，踝关节无肿痛．步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3／4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1／2，正常步态，需服用非甾体类抗炎药；差：

3讨论

3.1手术时机：手术时机应急诊手术(8小时内)或7～12天后手术。8小时内的局部肿胀以血肿为主，若软组织条件良好，局部血运障碍较轻，急诊行坚强内固定手术有较高的成功率。8小时以后软组织开始明显水肿，局部血运障碍加重，局部软组织内微静脉和微淋巴等微循环系统的恢复需要12周[2]。宜先行跟骨牵引，经过清创、换药、抗炎、脱水等处理待软组织条件好转后，再手术可获得较好的效果，但时间过长(>2周)则可能因关节周围组织粘连、肉芽组织老化等情况使软组织条件更差，此时通过有限内固定结合外固定器可以获得较稳定的骨折复位，并且便于进行创面换药、皮瓣移植等软组织修复措施以及早期功能活动，获得较高的优良率。

3.2治疗：I型Pilon骨折，通常采用闭合复位石膏外固定等治疗。而Ⅱ型和Ⅲ型Pilon骨折胫骨关节面的粉碎、压缩塌陷和干骺端骨折，治疗的关键在于尽可能的恢复骨折处关节面的平整和胫骨的长度，对胫骨远端的剥离应尽可能少，内固定应尽可能简单有效。有时由于骨折粉碎的缘故而使胫骨关节面的解剖关系难以正确辨认，此时可依据距骨关节面的外形为“模板”，判断应复位的关节面轮廓，力求达到解剖复位。若有条件，术前行踝关节三维CT重建，对了解骨折情况，制定手术方案很有帮助。由于胫骨关节面的粉碎、压缩塌陷复位后留下的骨缺损，应根据骨缺损的程度，取自体髂骨植骨，植骨要尽量填紧、填满骨缺损，在胫骨内侧置AO三叶草钢板，可靠固定骨折，为骨折愈合和早期功能锻炼提供条件，胫骨内侧可靠的固定支撑，可有效的减少关节面的塌陷及足内翻的发生 。虽然AO三叶草钢板对胫骨的牢固支撑固定使早期的功能锻炼成为可能，但由于小腿远端皮肤是全身微循环较差的部位，置入钢板不仅需要对骨折端及邻近组织的进一步显露，而且还将占据有限的软组织空间，有可能使原始创伤造成的局部血循环损坏进一步加剧，导致伤口闭合困难、皮肤坏死、感染、内固定物和骨外露等。因此，局部条件差时，要尽可能的用简单内固定物使骨折块复位固定，防止过分强调牢固固定而不顾及局部软组织条件，最终导致内固定外露使骨折延迟愈合及后期治疗困难。即使不得已而置入钢板，也应尽量减小局部张力，必要时可对钢板的远端进行修整。胫骨的内固定材料，尽量选择简单有效而不占据软组织容积的钢针或螺钉，在软组织损伤甚至缺损时，可以采用推移皮瓣、皮筋膜瓣、游离皮瓣或交腿皮瓣来覆盖[3]。目前，已形成pilon骨折手术治疗的“生物学原则”，强调细致的软组织暴露，骨折块有限剥离，间接复位技术，稳定固定后的早活动和晚负重等。Blauth[4]等则提出治疗目标为“3P”，即保护(Preserve)骨和软组织活力，进行(Perform)关节面的解剖复位，提供(Provide)满足踝关节早期活动的固定。因此，对于Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，当局部软组织条件较好时，首选切开复位、植骨、在满足 “生物学原则”的基础上，尽量选用坚强内固定；当局部软组织条件不良时，首先应该考虑切开复位、植骨、有限内固定结合适当外固定治疗。

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