刍议医保信息系统建设

2019-05-28 版权声明 举报文章

刍议医保信息系统建设

随着基本医疗保险制度改革的不断深入和完善,建设一个政策维护简单、数据运行安全、服务群众方便、基金监督有力的医疗保险管理信息系统是摆在医疗保险经办机构面前的一项重点工作。

【关键词】医保 信息 系统

铜川市在1996年被确定为“两江经验”扩大试点城市之一,市本级医疗保险管理信息系统于1997年4月1日正式启动运行。随着社会保障事业的不断发展,经办机构承担的业务从原来单一的职工医疗保险扩大到工伤保险、生育保险,尤其是2008年启动实施的城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险市级统筹,老的系统已不能适应新的业务需求,更新换代势在必行。

经过与项目建设单位的精诚协作,建成了以两台IBM小型机和五台应用服务器、VPN服务器、负载均衡为基础的数据中心,采用ORACLE数据库和C/S/S三层架构的新系统于2008年7月1日正式上线。新系统涵盖了职工医保、居民医保、工伤保险、生育保险的所有经办业务,并全部实现市级统筹;7个经办机构、97个社区医疗保险经办点、140多家双定单位或光纤或宽带全部联网、一卡结算,形成了基础资料共享、业务经办并网、数据向上集中、服务向下延伸的网络体系。

本文结合铜川市在医疗保险管理信息系统建设过程中遇到的难点问题进行分析,并就这些问题进行思考,提出解决方案,供各位同行参考。

1 医疗保险管理信息系统建设面临的难点分析

1.1 医疗保险政策体系繁杂,经办业务众多

医疗保险政策体系涉及三大目录管理、基金收支余管理、待遇支付政策管理等多个方面,政策体系繁杂。

1.2 医疗保险政策体系面临不断完善和改良的情况

铜川市基本医疗保险制度改革自1996年被纳入“两江经验”扩大试点之后,已经陆续建立了城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助、城镇居民基本医疗保险等制度。

1.3 基本医疗保险涉及面广

基本医疗保险涉及到广大参保单位和参保群众的切身利益,同时所实行的定点医疗机构、定点零售药店管理进一步扩大了基本医疗保险的业务经办覆盖面。2008年起实施的城镇居民基本医疗保险试点和城镇职工基本医疗保险市级统筹更进一步地将区县及社区经办服务机构纳入了基本医疗保险管理信息系统的覆盖范围。

1.4 基本医疗保险业务数据量庞大

在各项业务经办过程中,基本医疗保险将形成政策参数、三大目录、基金收支余、待遇发放等数据,而保证这些数据的安全、有序运行并能被应用于各项分析、监控是基本医疗保险管理信息系统需要解决的首要问题。

2 基本医疗保险管理信息系统建设的建议

2.1 准确到位的需求分析是信息化建设的前提

(1)经办机构应在对全市各级经办机构信息化建设现状进行认真调研的基础上,根据医疗保险信息化建设的特性,对工作人员按照决策成员、业务骨干、一般经办人员、技术人员进行分类,组织相关专业人员展开具有不同针对性的需求分析培训,要求各类人员根据各自的关注点结合多年来的业务经办实践,提出各自对于管理信息系统建设的要求,并明细到业务经办需采集的数据资料、经办程序、最终实现的目标以及对于操作界面的要求。通过培训,使各级工作人员对系统建设目标、方法、步骤能够做到统一认识,形成人人参与、人人建言的良好局面。

(2)在全员培训、全员参与的基础上,应组织部分业务骨干和相关专业人员对各类人员有关管理信息系统建设的需求进行准确分析、提炼,以基本医疗保险基金流向为主线,根据参保登记、费用征缴、基金管理、待遇支付等进行相关业务划分,对各项业务经办进行认真的归纳、拆分、整理,最终形成科学规范、标准统一的需求分析说明。

(3)在做好需求分析报告的基础上,经办机构也应加强与项目建设单位的充分沟通,必要时应组织业务骨干、技术人员与项目建设单位的技术人员进行座谈,力求使项目建设单位能够充分准确地理解业务需求。

2.2 科学规范的业务经办规程是信息化建设的基础

面对庞杂的政策体系和业务经办范围,制订一个科学规范的业务经办规程是基本医疗保险各项工作包括信息化建设的基础。

经办机构应对现有业务经办规程进行认真梳理,同时抽调业务骨干对政策执行、业务开展、待遇项目等情况进行调研,通过召开业务经办座谈会、专项业务培训会等多种形式,全面了解和掌握了业务经办现状。

2.3 准确安全的数据质量是信息化建设的生命线

信息化建设就其本质而言就是对数据的操作,无论是数据的采集、加工处理以至数据的输出,整个过程都围绕数据这一核心展开。因此保证数据的可用性、可信性、安全性就成为信息化建设成败的关键。

(1)在系统建设过程中应从建立规范的数据标准入手,加强数据的可用性。在需求分析阶段,经办机构可组织专业人员按照部颁LB101-2000标准及全省统一的指标体系对医疗保险数据标准及定义加以明确,并按照统一的标准和定义制作数据采集表格、输出表格及处理流程,确保入库数据的真实性和准确性。

(2)在制订科学规范的医疗保险操作规程基础上,对数据加工处理过程应提出明确规定,保证数据的可信性。管理信息系统操作实践的经验证明,仅靠软件不能完全保证数据的可信性。为此,经办机构在建设信息系统时应结合业务开展情况,对各业务操作的所需资料、办理程序、时限要求、权限设置提出明确规定。

2.4 灵活方便的参数设置是医保信息化建设的重要基石

医疗保险政策性强,同时由于医疗保险制度目前仍处于改革和完善阶段,且还将持续相当长一段时间,政策需要不断调整、完善,覆盖人群还需要不断扩大,而各项保障制度也在逐渐完善。

2.5 实时高效的系统性能是信息化建设需要考虑的重点环节

医疗保险需要建立的个人账户和需要处理的数据特别多,支付、按比例划分等业务都比较复杂,特别是数据实时传输的要求,对医疗保险管理信息系统的高效运行提出了较高的要求。

3 结束语

医疗保险管理信息系统是一项复杂的系统工程。随着医疗保险制度改革的继续深入,医疗保险政策的不断完善,参保覆盖范围的持续扩大,以及信息技术发展的日新月异,特别是社会保险法的实施,都将对医疗保险管理信息系统提出更多更高的要求。经办机构也应结合自身工作实际,科学规划,精心组织,努力打造规范实用的医疗保险管理信息系统。

作者单位

铜川市人社局 陕西省铜川市 727031

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