刍议如何进一步完善医疗保险的保障作用

摘 要：截至2012年底，我国已基本建立了医疗保障制度，医保覆盖率已达到95%以上。我国已经建立起世界上最大的医疗保障网。但是在实际工作中，还存在着一些问题。文章对此进行了分析，并提出了相关建议。

关键词：医疗保险 社会保障 公共卫生服务 以人为本

中图分类号：F840.684

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2014）10-067-02

截至2012年底，我国已全面建立了世界上最大的医疗保障网，医保覆盖面已达到95%以上的人群，参加城镇职工医保、城镇居民医保、新农合医保的人数已经超过了13亿。这充分说明中共中央、国务院自2009年3月作出的进一步深化医疗保险体制改革的战略部署得到了全面落实，也是党中央将发展人民卫生事业放在更加突出的位置，加大政府投入，构建与完善公共卫生服务体系、基层医疗卫生服务体系以及基本医疗保障制度所取得的巨大成绩。

一、建立起基本医疗卫生制度所取得的成效

党的十七大确定了“人人享有基本医疗服务”的奋斗目标，指明了坚持公共医疗公益性质的根本方向，同时也明确了建立基本医疗卫生制度的历史任务。经过几年的艰苦努力，取得了以下方面的成效：

1.建立了基本医疗保障制度。从2003年开始我国开展新型农村合作医疗制度试点，到2011年，全国参保人数已达到8.32亿人，人均筹资由原来的30元达到246元；受益人群也由原来的20.76亿人增加到13.15亿人，在政策范围内的住院报销比例可以达到70%。以2011年为例，全国实现医疗救助总人数为8887万人，支出金额186.6亿元。

2.建立了基本药物制度。改革前财政和医保对基层医疗卫生机构收入的补偿比例仅有50%，2003年实施改革以来补偿比例上升了22%，达到了72%；基层医疗卫生机构已全部配备基本药物，并且实施零差率销售，基本药价平均下降幅度为30%；与此同时，以全新的理念逐步建立起基层医疗卫生运行机制，在人事、分配、补偿与绩效考核等方面开展了比较大的改革。

3.强化了基层医疗卫生服务体系建设。几年来，在各级政府的大力推动下，建立起了全面覆盖我国城乡的基层医疗卫生服务网络，进一步改善了基层医疗卫生机构的各种设施与医务人员结构，“小病不出小区，大病不离本市”的各级医疗结构分层次、分病种、分人群的功能逐步显现，形成了全新的就医秩序。

4.提高了基本医疗公共卫生服务均等化水平。国家重点支持1万多家公共服务机构的建设，使地方公共卫生服务能力得到了有效提高。同时，免费向城乡居民提供了几十项基本公共卫生服务项目，并对重点人群、特殊疾病以及特殊地区开展了重大公共卫生服务，惠及了2亿多人。

5.有序推进了公立医院的改革。近年来，卫生部加快了公立医院改革的进程，在县级医院全面启动了综合改革，提升服务能力；并在国家与升级试点城市对几百家医院推行体制机制改革，在建立全新的运行、监管、补偿机制，临床路径护理、取消药品加成等方面取得了明显的成效，探索与建立起一套全新的现代医院管理制度。

总之，经过10年多时间的努力，我们已经实现了党的十七大提出的“人人享有基本医疗卫生服务”的奋斗目标，取得了重大的阶段性成效。

二、基本医疗卫生制度存在的问题

1.群众满意度不高。社会保险有一条基本原则就是强调保险金的社会满意度，而不是个人成本收益的平等。以新型农村合作医疗为例，有相当数量的农民之所以不去参加合作医疗，是感到保障程度低，同时参加与办理报销程序太麻烦。还有些人思想上有顾虑，认为政策不保险，一会一个样，我今年交了保险，明年政策变了，就会吃亏。这与基层医疗保险工作人员宣传工作没有做好有着很大的关系，也与基层干部工作没有做细、做小、做实有着很大的关系。笔者曾遇到一位住院的老农民，他儿子说，前几年老人还参加着新型农村合作医疗，但是后来，由于缴费手续、环节很麻烦，同时也感到自己身体好不会得病，因此，就没有连续交保。结果没有想到老人突发疾病，现在想补办也来不及了。类似的事例举不胜举。日积月累，就会导致群众对医疗保险的满意度降低。

2.保障水平较低。以城镇居民医保中针对学生、儿童设置的报销条款为例：三级医院起点标准为500元，符合报销范围的18万元以下的医疗费用报销比例为55%。如果一个学生患者住院、手术费用为10万元，就意味着这个家庭必须承担至少4.5万元的费用，营养费、护理费以及其他隐形的支出还需另外考虑。同样，新型农村合作医疗制度对农民所需要的门诊与生产劳动中经常发生的跌打损伤等产生的费用都不在保险范围以内，因此导致农民对合作医疗制度的受益程度产生了怀疑。

3.宣传力度不够。人力资源与社会保障部从2011年7月1日起实施《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》，是惠及广大流动就业人员以及跟随子女就业、安家到其他城市定居的退休老年人的一件大事，也是自出台养老关系可以跨省转移办法后的一项新政策。其中包括：流动人员跨省就业时可以转移自己的医保关系，个人账户也可以跟随转移；同时，随着参保人员身份的转变，城镇企业职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗三种不同类型的医保关系可以随时转变。这对于成千上万的人来说，都是一件利国利民的大好事。但是，在实际生活中，对此项早在两年前就已经出台并已经实施的政策，却鲜为人知，很多人还在为自己的医保关系在原籍而犯愁。这其中的主要原因就是有关方面对各项医保政策、制度宣传的力度不够，特别是对适用人群缺少广而告之，因此，导致信息不对称甚至闭塞。作为医保工作者或其他相关人员必须懂得，政策的制度不是写在纸上、贴在墙上就可以落实的。否则，再好的政策也收不到理想的效果。

4.相关手续繁杂。以省级职工异地医保报销为例，医保机构要求患者或者家属，必须在当地住院手术的三级甲等医院将住院病案（包括疾病诊断证明、放射诊断报告、检验报告、入院出院记录等内容全部复印并加盖公章，缺一不可）、发票、所在单位医保机构审核表经单位盖章后，上报医保中心（每月在指定时间内审批一次），审批核拨回职工单位，在经该单位的相关程序之后才能完成报销程序。稍有不慎，就得按上述要求重新来一遍。在报销的整个过程难免有不合适的地方，一个来回就得费时几个月。家在省城的患者还好些，如果远在几百里外的其他地级市，到省医保中心一趟就得两天时间。对于一些子女长期在外地工作，家里只有年过七旬的退休老职工办理异地报销的确不是一件容易之事。

三、进一步完善与加强医疗保险制度的功能

党的十提出要“切实为群众提供安全有效方便价廉的基本医疗服务，健全全民医保体系”要求，基本医疗服务是关系到“稳增长、惠民生、保稳定”的大事，也是关系国计民生的大事。作为企业人力资源管理工作者，一定要紧密结合本职工作实际，观念再新一点、方案再细一点、工作再实一点，通过灵活多样的服务方式，扎实有效的服务措施，将这项利国利民的大事做细、做小、做实，尽最大的可能为群众扎起篱笆，降低风险。

1.提高认识，根除“”。要认真学习和党的十以来一系列关于社会发展、人民群众安居乐业、实现“中国梦“的指示精神，细化各项措施的落实。要以全心全意为人民服务为宗旨，一切为了人民群众，一切想着人民群众，将人民群众满意不满意、高兴不高兴、方便不方便作为衡量我们工作是否接地气、是否落到实处的标准，进一步搞好作风建设，努力根除“”顽瘴痼疾，尽最大的努力，切实提高人民群众对基本医疗保险的满意度，让每一位患者都能得到实惠。

2.“暴雨或不期，绸缪当未晚。”广大群众要以“万一”的心态而作“万全”准备，千万不能发生了重大疾病时才“悔不当初”。要根据自己和家人的具体情况，选择适合自己、适合家庭的基本医疗保险，从而做到未雨绸缪，防患于未然。建立起多重保障体系，避免一个家庭因为一位亲人得了重大疾病，导致生活水平严重倒退的现象出现。

3.广泛宣传，家喻户晓。医保机构与相关单位，要充分利用一切宣传工具在机关、厂矿、学校、医院等企事业单位，在乡镇、村庄、田间、地头向广大的工人、农民以及退休人员、城镇居民广泛宣讲医保政策、医保内容、医保作用，利用报纸、广播、电视、杂志、网络、微信以及黑板报、宣传单、张贴壁画等多种宣传工具，对广大的受保群体进行立体宣传。要多频率、多辐射、大面积广为宣传，从而做到家喻户晓，人人皆知。让每一位参保者明白自己在医保体系中的位置，清楚自己抑或是家人，万一得病住院后应该采取哪种措施就可以使自己得到医保体系的援助，就可以在国家的医保政策中得到真正的实惠。

4.提升质量，创新机制。要更好地引深与拓展医保功能，更多地方便群众。医保工作者要以人民群众利益为重，想群众所想，急群众所急，紧密联系自己的工作实际，着力谋划好全新的医保思路。坚持“稳增长、惠民生、保稳定”，以“提升医保质量”为主线，稳中求进，巩固成果，完善制度，创新机制，为推动我国医保工作又好又快地发展作出更大的贡献。据新华社消息，广州市人力资源和社会保障局宣布，从2015年起广州将实现城乡居民医保制度全面并轨，现有城镇居民医保、新农合以及城乡居民医保的469万参保人将统一参保标准和待遇。这一事例充分表明，全新的医保思路，必将为广大群众带来更好的医保环境，更能为保障人民群众安居乐业带来实惠。

5.加重医疗服务体系中商业保险的“戏份”，弥补基本医疗保障的不足。2013年，全国100多家保险公司积极开展商业健康保险业务，健康保险产品涵盖疾病险、医疗险、护理险和失能收入损失险4大类，覆盖产品2200多个，在很大程度上满足了不同收入人群、不同职业人群、不同风险人群多样化、多层次的医疗保障需求，也弥补了基本医疗保障的不足。中国保监会近期的《白皮书》显示，北京、上海等地区对于大病保险关注度较高，2012―2014年期间，宁夏、山西等地对大病保险的关注度也有了大幅提升。截至2013年底，全国11家保险公司在全国25个省份开展了大病保险业务，覆盖城乡居民3.6亿人。仅2013年保险业就参与各类医保项目经办3亿人次，受托管理基金165亿元，保费收入143亿元，为4053万人次支付了赔款230.8亿元，极大地减轻了增设政府经办机构及人员编制方面的压力，降低了经办管理成本，减少了财政支出。

四、结语

我国传统医学历来注重：“未病先防，既病防变，瘥后防复”的治未病思想。笔者认为，基本医疗保险体系也要多学科、多角度地建立在切实为广大人民群众提供“安全、有效、方便、快捷”的基本点上，建立在强化“身心同治”、保证患者随时能够“看得见、摸得着、用得上”这一框架内。只要我们脚踏实地全心全意为人民服务，将学习好、贯彻好、落实好的一系列讲话与党的十精神作为一项重要政治任务，紧密结合本职工作实际，通过灵活多样的服务方式，扎实有效的服务措施，充分发挥先锋模范作用，团结协作、转变作风、优化服务、开拓进取，着力保障和改善民生，就一定能够推动我国医保事业和谐、健康、又好又快地发展。

参考文献：

[1] .医疗服务体系中商保“戏份”加重.健康报，2014.7.16

[2] 闫聪.新型农村社会养老保险试点开展情况调查――以项城市为例.才智，2011（4）

（作者单位：晋煤集团赵庄煤业人力资源部 山西晋城 048000）

（责编：若佳）