全直肠系膜切除技术在低位直肠癌手术中应用的优越性

【前言】全直肠系膜切除技术在低位直肠癌手术中应用的优越性由文秘帮小编整理而成，但愿对你的学习工作带来帮助。1.1一般资料 选择2003～2007年我院收治的低位直肠癌患者36例为A组,其中男21例,女15例;年龄28～76岁,平均56.3岁。本组直肠癌灶下缘距齿状线均在5cm以内,术后病理诊断腺癌34例(高分化12例,中分化17例,低分化5例),腺瘤癌变1例,腺鳞癌1例。TNM分期Ⅰ期15例,Ⅱ期16例,Ⅲ期5...

[摘要] 目的 探讨全直肠系膜切除(TME)技术在低位直肠癌手术治疗中的优越性。方法 选择我院在2003～2007年应用TME技术手术治疗的36例低位直肠癌患者为A组,1998～2002年传统手术治疗的34例患者为B组,对比其保肛率、并发症及局部复发率。结果 A组保肛率高于B组,局部复发率低于B组,差异有统计学意义(P

[关键词] TME技术;低位直肠癌;手术

[中图分类号] R657.1[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-124-02

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤,占消化道癌的第二位,其发现率和切除率虽然高,但因传统手术方式局部复发率高、保肛率低,使部分肿瘤患者失去了五年的生存机会,还使部分患者因人工生活质量差,因此寻求一种新的既能保肛又能降低局部复发率的手术方式势在必行。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2003～2007年我院收治的低位直肠癌患者36例为A组,其中男21例,女15例;年龄28～76岁,平均56.3岁。本组直肠癌灶下缘距齿状线均在5cm以内,术后病理诊断腺癌34例(高分化12例,中分化17例,低分化5例),腺瘤癌变1例,腺鳞癌1例。TNM分期Ⅰ期15例,Ⅱ期16例,Ⅲ期5例。36例患者术前均经、阴道指诊,经纤维结肠镜、钡灌肠造影检查确定肿瘤距齿状线距离,经纤维结肠镜活检明确诊断,经盆腔CT检查判断肿瘤浸润深度及淋巴结情况。

1998～2002年收治低位直肠癌患者34例为B组,其中男20例,女14例;年龄31～72岁,平均58.2岁。本组直肠癌灶下缘距齿状线在5cm以内,术后病理诊断腺癌32例(高分化11例,中分化18例,低分化3例),腺瘤癌变1例,未分化癌1例。TNM分期Ⅰ期14例,Ⅱ期15例,Ⅲ期5例。

1.2治疗方法

A组34例保肛,2例行Miles手术,都遵循TME原则,先解剖肠系膜下动静脉血管,并于根部结扎、切断。游离乙状结肠和直肠,向下游离切断直肠侧韧带后,继续向下直视、锐性游离到直肠肛管交界平面,在预定线切断肠管,借助吻合器行结肠和直肠吻合术,直肠系膜切除范围在肿瘤下缘5cm以上。部分患者肿瘤位置低,同时切除内括约肌,会扩肛后在肿瘤下缘2cm处环形切开黏膜至黏膜下层,并达内外括约肌间隙。沿此间隙向上游离与腹部游离面会师,切除内括约肌和直肠,保留完整外括约肌。结肠断端与下段残留肛管用可吸收线间断缝合8～12针,结肠浆肌层与直肠肌鞘间断缝合4针。术中直肠系膜切除在直视下锐性进行,保证直肠系膜的完整性是关键。术后Ⅱ、Ⅲ期患者常规辅助放疗50～60Gy,用5Fu+亚叶酸钙化疗6~9次。B组有5例保肛,其余29例均用传统Miles术式,术后也按上法常规放化疗。

1.3随访

术后通过、门诊复查、电话及家访等方式进行随访。

1.4统计学方法

采用SPSS12.0软件进行统计分析,卡方检验比较两组数据,P

2结果

所有患者术后都经随访,时间3个月～12年,平均随访5.3年。A组保肛率为94.44%,B组为1.47%,差异有统计学意义(χ2=45.060,P0.05);A组吻合口狭窄2例占5.55%,B组吻合口狭窄2例占5.88%,差异无统计学意义(P>0.05);局部复发A组2例占5.55%,B组8例占23.53%,差异有统计学意义(χ2=11.261,P

3讨论

20世纪70、80年代许多学者的研究指出,直肠癌远端肠管应该切除5cm以上才安全,当时已成为保肛手术的原则之一,使得许多低位直肠癌患者术后都要造口(人工),承受着巨大的社会和自身心理压力,生活质量极差。但近年来的研究表明,低位直肠癌只要采用TME技术配合吻合器的使用,可以让大多数患者实现保肛。

首先解释一下直肠系膜的概念:直肠系膜是外科学名词,解剖学上并无这一名词,是指盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧的脂肪、结缔组织、血管和淋巴组织。直肠系膜后方与骶前间隙有明显的分界,侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连而无明显分界,上至第三骶椎前方,下达盆膈,所以外科提出的全直肠系膜切除是指从第三骶椎前方,沿骶前间隙至盆膈,包括盆筋膜脏层所包裹的直肠后方及两侧连系直肠的全部疏松结缔组织[1]。

采用TME技术保肛的理论依据:(1)直肠癌虽然存在壁内逆向浸润,但是并不多见,而且多发生在上方淋巴管受阻时,且很少超过3cm,因此主张远端肠管切除3cm。近来有学者认为远端切除2cm、甚至1.5cm都不影响术后局部复发率;Quirke等[2]发现在根治的89例直肠癌患者中,只有1例肿瘤向远端浸润超过1.5cm。(2)直肠癌浸润通常局限在直肠系膜,30%以上的患者直肠系膜中存在癌细胞沉着,而且还有20%在直肠系膜的远侧存在着癌细胞波散,即使在无淋巴结转移的情况下,直肠系膜也常隐藏着癌细胞巢成为局部复发的根源。TME原则包括3个方面的内容:(1)在骶前筋膜的脏层与壁层之间进行锐性分离;(2)不要损伤骶前筋膜,尤其不要损伤脏层筋膜,保证直肠系膜的完整性;(3)直肠系膜的切除要低于肿瘤下缘5cm[3]。因此直肠癌术后复发的原因不是肿瘤下段肠管切除不足,而是直肠系膜切除不足,或没有保证其完整切除。完整的直肠系膜切除是手术成功的关键,也是保肛的理论基础。但TME技术主要应用于直肠中下段的肿瘤,对于上段直肠癌则无实行TME的必要,对于已发生盆壁及远处转移的患者,TME已经失去意义[1]。另外,TME不等于保肛,它是手术原则和技术,在Miles手术中也应以保证环周切缘(cirumferential resection margin,CRM)的阴性为根本,不能为求保肛而忽视CRM,甚至摒弃Miles手术,那就有悖于TME的原则。

TME技术最早由英国人Heald在1982年提出;1992年Heald等报道一组152例直肠癌按TME原则手术,局部复发率2.6%;1997年他再次报道低位直肠癌按TME原则手术,局部复发率6%,而未行TME手术者为29%;德国医生Kockerling等对1985～1991年按TME原则切除的病例与1974～1984年未按TME手术原则切除的病例的比较结果显示,局部复发率为9.8%∶39.4%,差异有统计学意义,五年生存率为71%∶50%,差异同样有统计学意义[4]。我院所得出的局部复发率数据与他们的结果相仿,而最大的优势则在于实现了低位直肠癌保肛,大大改善了患者的生活质量,在低位直肠癌患者中值得推广,应作为常规术式。但TME技术要求手术医生具备熟悉的盆腔解剖知识和熟练的手术技巧,在欧美国家有多个培训基地,专门负责培养合格的TME医生,在我国也应完善这方面的工作。

[参考文献]

[1] 夏穗生. 现代腹部外科学[M]. 第2版. 武汉:湖北科学技术出版社,2007:361-378.

[2] Steven D,Wexner Badma Bashankaev. 低位直肠癌保肛手术的现状与争议[J]. 中华外科杂志,2009,13:971-973.

[3] 董新舒,于志伟,刑军. 再谈直肠癌手术应遵循的原则[J]. 中华外科杂志,2009,16:1201-1203.

[4] 万德森. 进一步提高结直肠癌疗效的思考[J]. 中华外科杂志,2009, 13:961-964.

(收稿日期:2010-01-13)