隧道式拖线法与瘘管切除法治疗低位复杂性肛瘘的疗效比较

【关键词】 隧道式拖线

肛瘘是临床上常见的肛肠疾病，在我国约占肛管直肠疾病发病人数的1.67%～3.60%［1］，由于局部肿胀疼痛、反复流脓，病情变化多端，严重影响了患者的日常生活。手术疗法仍是目前治疗肛瘘的主要手段之一［2］，复杂性肛瘘因其病变范围较大，故手术存在创面损伤大、愈合周期长、术后易复发等问题，手术后并发症甚则会严重影响患者的生活质量。我科自2003年1月至2005年12月对76例低位复杂性肛瘘采用我科原创的支管拖线法与传统的瘘管切除法进行了临床比较研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 76例低位复杂性肛瘘，其中治疗组38例，对照组38例，男性41例，女性35例，年龄18～66岁，治疗组平均年龄39.3岁，对照组平均年龄37.5岁。外口数目最多为3个，外口距离肛缘最远距离为5.5 cm。所有病例术前均予以肛肠测压和肛周或肛直肠腔内B超检查，以初步探明瘘管走向。

1.2 手术方法 76例病例均采用侧卧位或截石位，常规消毒铺巾，局部麻醉或鞍麻。

1.2.1 治疗组手术方法术中以亚甲蓝染色并结合银质球头探针，沿瘘管探查管道走行方向、深度及 内口的位置，明确管道与括约肌的关系。以银质球头探针自肛瘘外口处探入（如外口暂时闭合可稍作切开），左手食指放入肛管直肠内协助探查。银质球头探针从内口穿出，贯通内外口。用剪刀沿银丝打开主管道。对于通向两侧的支管或因支管较大而呈空腔者，在支管末端向外根据部皮纹走向作圆形隧道式开窗切口，切口应大于管腔横断面，大小以引流通畅为度，一般为1 cm×1 cm左右。以弯钳作钝性分离，如管壁较厚者，可予以部分剪除。刮匙充分搔刮管道后，将10股医用丝线（国产7号）引入支管管道腔内，10股丝线（此10股丝线即为拖线）两端打结，使之呈圆环状。放置在支管腔内的拖线应保持松弛状态，便于自由抽动。肛周每一个支管可采用上述方法逐一处理。对于管道过长的支管，可采用分段拖线的方法。检查手术区无出血点后，常规包扎固定。

1.2.2 对照组手术方法 以银质球头探针探明肛瘘的内外口，逐一切开内外口之间的管道。以硬质刮匙清除内口和感染的肛隐窝及邻近管道内的坏死组织，剪除全部或部分纤维化的管壁组织，修剪创面，以利于引流通畅。检查无明显出血点后，常规包扎固定。

1.3 术后创面处理 术毕次日起每日早晚或便后换药，2次/d。换药前先做局部清洁，以1∶5000高锰酸钾液熏洗坐浴20 min，水温控制在35～40 ℃之间。

1.3.1 治疗组术后创面处理 换药时拭净瘘管、外口、创面及丝线上的脓腐组织，用生理盐水冲洗瘘管及创面2次，用干燥的纱条吸干管道及创面的分泌物。将提脓祛腐药九一丹掺放在丝线上缓慢拖入瘘管内进行脱腐蚀管。拖线蚀管时间一般为10～14 d（视脓腐脱落的快慢而定）。待引流创面及环形丝线上无明显脓性分泌物后，撤除丝线。自撤线开始之日起，肛管内放置消毒纱布1/2块（烟卷状），周围配合“垫棉压迫法”，至创面愈合。

1.3.2 对照组术后创面处理 换药时清除创面上的脓腐组织和敷料、细小的纱丝等，用红油膏、九一丹等外敷，待脓腐脱干净后，改用生肌散至创面愈合。

1.4 疗效标准 参照上海市中医病证诊疗常规。治愈:局部流脓、疼痛、瘙痒等症状消失，内外口及管道消失，创口愈合。好转:局部流脓、疼痛、瘙痒等症状改善，内外口及管道缩小，创口未愈。未愈:局部流脓、疼痛、瘙痒等症状及内外口、管道均无变化。

1.5 统计学方法 采用SAS软件包，对治愈时间、支气管愈合时间、总费用等指标采用多因素方差分析和两样本均数 t 检验。

2 结果

治疗组35例为一次性治愈（治愈率92.1%），2例 经一次扩创后治愈，1例经多次扩创后治愈;对照组36例为一次性治愈（治愈率94.7%），2例经一次扩创后治愈。治疗组全部38例病例均未出现变形、失禁等并发症或后遗症。其中2例患者局部皮肤出现潮红、皮疹、瘙痒等，经对症处理后症状消失。对照组有2例出现不同程度的周围凹陷性疤痕变形、Ⅰ度失禁等后遗症。有1例患者局部皮肤出现潮红、皮疹、瘙痒等，经对症处理后症状消失。 治疗组平均治愈时间为（22.1±6.2）d， 平均支管愈合时间为（20.6±4.2）d，平均治疗总费用为（4 133.47±1 472.63）元;对照组平均治愈时间为（31.5±9.1）d，平均支管愈合时间为（34.2± 3.7 ）d，平均治疗总费用为（5 346.29±1 521.42）元。两组比较，差异均有统计学意义（ P <0.01）。

3 讨论

“隧道式拖线术”是在发掘和继承祖国医学精华的基础上，不断创新后确立的一种治疗方法［3］。该术式不直接切开病灶涉及区域的皮肤和过多切除周围组织，特别是肌肉组织，最大限度地避免了周 围组织的损伤，有效地保护了直肠正常的形态和功能的完整，保持肛管外括约肌和内括约肌反射的完整，以及最大限度地减少瘢痕组织引起的肛管缺损［4］。在此基础上，充分发挥传统中医药的优势，外用具有提脓祛腐功能的九一丹，并首次运用于非开放性创面，取得了良好的疗效。隧道式拖线术与传统术式疗效相当。但隧道式拖线术与传统术式相比，能明显缩短患者愈合天数，减少患者住院总费用。在临床应用时，还需要注意以下事项:（1）应用隧道式拖线术治疗肛瘘，需重视术前检查。对于管腔过大，或反复发作者，特别是有潜在腔隙者可结合肛周或腔内超声检查、螺旋CT三维重建检查，进一步明确管道走形与位置，尽可能发现潜在腔隙，便于提高手术成功率，减少复发率。（2）准确寻找并清除内口，视内口情况适当修剪搔刮，内外口引流一定要充分、通畅。（3）合理掌握拖线引流时间，一般为 10～ 14 d，以坏死组织和分泌物引流干净为度，时间可根据患者具体情况而定。若拖线保留时间过短，则坏死脱腐未净，残留于管腔，影响正常肉芽组织生长，使管腔难以愈合或愈后复发;而拖线保留时间过长，易造成异物刺激管壁，引起管壁纤维化、引流口部位上皮化，影响管腔的闭合。

【参考文献】

1Huang NJ. Study on anorectal diseases in China. Jinan: Shandong Science and Technology Press. 1996: 729. Chinese.黄乃健. 中国肛肠病学. 济南: 山东科学技术出版社. 1996: 729.

2 Zhao BM， Zhang SX. Study on diseases of large intes-tine and anus. Shanghai: Second Military Medical Uni-versity Press. 2004: 553. Chinese.赵宝明， 张书信. 大肠病学. 上海: 第二军医大学出版社. 2004: 553.

3 He CM， Cao YQ， Lu JG. Treatment of posterior hor-seshoe fistula by tunnel drainage and internal thread-drawing method. Shanghai Zhong Yi Yao Za Zhi. 2004; 38（6）: 32-33. Chinese with abstract in English.何春梅， 曹永清， 陆金根. 隧道式拖线加内口切挂术治疗后位马蹄型肛瘘46例. 上海中医药杂志. 2004; 38（6）: 32-33.

4 Lu JG， Cao YQ， He CM， et al . Clinical research of thread-dragging through fistula method in treating patients with simple anorectal fistla. Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2006; 4（2）: 140-146. Chinese with abstract in English.陆金根， 曹永清， 何春梅， 等. 隧道式拖线术治疗单纯性肛瘘的临床研究. 中西医结合学报. 2006; 4（2）: 140-146.