膝关节前交叉韧带损伤自体肌腱移植重建术体会

【摘要】目的 探讨膝关节前交叉韧带损伤自体肌腱重建术的方法。方法 2009年2月至2011年2月收治前交叉韧带陈旧性损伤患者65例，男52例，女13例；年龄20～45岁，平均29岁；病史11～24个月，平均15.3月。所有患者均诉膝关节明显疼痛，关节不稳打软腿，无法进行正常体育训练。术前Lysholm评分为56分。关节镜检查示：45例患者的前交叉韧带均有严重挛缩和不同程度吸收，伴内侧半月板损伤22例，外侧半月板损伤11例。65例均行关节镜下前交叉韧带重建术，术中建立骨隧道。术后患者按常规护理，进行功能康复训练。结果 全部获得随访，随访时间4―24个月，平均13个月。疼痛均消失，膝关节稳定，全部恢复正常活动。抽屉试验均为阴性。术后X线片及MR检查示：股骨、胫骨隧道良好，Lysholm评分为94―100分，平均97.6分。结论 前交叉韧带损伤患者行关节镜下前交叉韧带重建术，术中经骨隧道自体肌腱重建方法可行。

【关键词】交叉韧带 重建术 关节镜

中图分类号：R622 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）6-105-02

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)损伤是临床上常见的运动损伤[1] ，常常需要进行重建手术。治疗不当将严重影响或丧失运动能力，晚期可导致严重的膝关节骨关节病。

膝关节病变患者中前交叉韧带损伤其致伤原因多见于体育运动伤，其次为交通事故伤[2]。前交叉韧带损伤严重影响膝关节功能，传统手术需进行胫骨骨道钻孔，自体肌腱重建。2009年2月至2011年2月我科共收治44岁以下前交叉韧带陈旧性损伤患者65例，均行关节镜下前交叉韧带重建术，术中经骨隧道植入自体肌腱，效果良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

44岁以下前交叉韧带陈旧性损伤患者65例，均行关节镜下前交叉韧带重建术，男52例，女13例；年龄20―45岁，平均29岁；病史11―24个月，平均15．3个月。所有患者均诉膝关节明显疼痛，关节不稳打软腿，无法进行正常体育训练。术前Lysholm评分为56分。关节镜检查示：65例患者前交叉韧带均有严重挛缩和不同程度吸收，伴内侧半月板损伤22例，外侧半月板损伤11例，均存在不同程度的创伤性胫骨关节炎，3例伴炎性滑膜增生。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉，取自体半肌腱和股薄肌腱。股骨隧道定位于前交叉韧带后外侧束股骨止点上，患膝于“4”字位，经膝前内下方辅助切口，用5/6 mm空心钻经骺端向外建立股骨隧道。胫骨隧道内口于髁间棘连线中点的前后轴线与前交叉韧带原止点前1/4横轴的交点，方向成l00-150斜向内下方，外口位于胫骨平台下方2cm内、髌腱内缘处，5/6 mm空心钻沿导针建立胫骨隧道。关节镜探查骨隧道。通过导线引入肌腱，上端用Endo―Button固定，置入肌腱后伸屈膝关节00-1350，关节内肌腱与周围结构之间无摩擦及撞击，在100-1250范围内活动，肌腱等距性良好，隧道外肌腱在胫骨外隧道口处，仅有1-2 mm抽动度。在伸直与屈曲的最后100范围内肌腱张力增高，在胫骨外隧道口处肌腱有2-3 mm抽动。下端用一枚门形钉固定于远端，并将隧道外的肌腱与髌腱及周围组织牢固缝合。术后即刻抽屉试验及lachman试验均为阴性。

1.3 合并伤的处理

合并损伤的处理原则是一期修复，目的是恢复其力学稳定性，为早期康复训练创造条件：合并半月板损伤患者中12例前角损伤予以成形，11例边缘撕裂给予Fast―Fix缝合器缝合，增生的炎性滑膜予以切除，胫骨关节面损伤患者的关节面软骨给予适当射频修正处理。

1.4 术后康复训练

术后常规应用抗生素3天。术后即开始进行股四头肌等长收缩锻炼、直腿抬高锻炼、终末伸膝锻炼及持续被动活动；术后3～7天即可扶拐下床、站立、慢走；术后1―2周开始持续主动活动训练、半蹲。增强关节活动范围练习要求1周达到900，3―4周达到1200，最迟于6～8周达到正常活动范围(00-1350)。

2 结果

65例全部获得随访，随访时间4―24个月，平均15个月。疼痛均消失，膝关节稳定，恢复正常活动。抽屉试验均为阴性，术后x线片及MR检查示：股骨、胫骨隧道愈合良好。lysholm评分为94―100分，平均97．6分。

3 讨论

3.1 手术重建

前交叉韧带损伤曾被认为是少见病，但随着竞技体育运动的普及、交通事故的日益增多、检查技术及关节镜技术的进步，前交叉韧带损伤的发生率逐渐增加，因而越来越受到重视。前交叉韧带主要功能是：屈膝时防止胫骨前移和旋转，伸膝时防止膝关节过伸，是限制胫骨相对于股骨前移的主要结构。尸体试验证明：屈膝30。位时胫骨向前载荷的82％一90％作用于前交叉韧带上，屈膝900位时为74％-85％；切断前交叉韧带后，屈膝20°-25°位时胫骨向前移位增大6.3-6.7 mm；控制膝关节旋转；不同屈膝角度时控制膝关节内外翻；参与伸膝时最后的锁扣运动；具有本体感觉功能。因此前交叉韧带是重要的稳定结构，与其他韧带共同保持胫股关节的正常运动[3]。前交叉韧带重建前交叉韧带断裂后不能自发愈合，20世纪80年代之前对前交叉韧带损伤多采用石膏管型固定的非手术治疗，但疗效差，术后关节僵直及韧带不愈合并发症很多，英NA．W．Mayo于1985年进行了第1例前交叉韧带一期缝合，Hey Grocves于1987年首先报道了用髂胫韧带延长前交叉韧带进行一期缝合。两例患者治疗后均表现“好”的膝关节功能。随后对前交叉韧带断裂进行了许多一期缝合，并提出了Palmer．Marshall法、改良Marshall法等许多手术方法，但术后效果均不好，多遗留膝关节持续不稳和疼痛[4]。由于前交叉韧带自身独特的生物学特点，其愈合能力很差，单纯缝合术及加强缝合术效果均欠佳。近20年来随着关节镜技术的快速发展，目前理想的治疗方法是关节镜下韧带重建术，但亦有很少一部分人在尝试着一期修复[5]。前交叉韧带重建中，人们对前交叉韧带重建的手术方法也进行了深入的研究，早期主要是单束重建，目前应用双束重建较多，认为双束重建才能恢复前交叉韧带的正常解剖功能但有学者研究后认为，单束重建和双束重建在临床结果上没有差别，因为双束重建有“双倍”的麻烦，所以，他们更愿意使用单束重建。但不管用什么移植物，移植物的选择对前交叉韧带重建效果起着重要作用，理想的移植物应该与正常前交叉韧带复杂的解剖结构相同。

3.2 手术方法的选择

目前，对于前交叉韧带损伤重建方法，移植物有自体组织、异体组织和合成材料三大类。20世纪80年代，Lipscomb和Anderson[6]提出用自体半腱肌腱重建前交叉韧带治疗前交叉韧带，总体效果优良。

3.3 固定组织及方法的选择

前交叉韧带移植物的固定方法主要有IntraFix/RigidFix螺钉系统、Endo―Button、门形钉或其他金属挤压螺钉、自制骨锚钉等，本作者推荐采用皮质外固定(如股骨端使用Endo―Button)或其他方法固定。由于自体组织取材方便、愈合快、无免疫排斥反应、无疾病传播的危险、费用低而成为重建ACL的主要来源。常用的自体移植物有髌腱、半腱肌和股薄肌肌腱、阔筋膜、髂胫束和股四头肌腱。选择时要考虑到下列因素：移植物的形态、大小、强度、植入后的愈合快慢，供区的损坏程度，移植后能否建立与正常韧带组织相似的附着点等。ACL的断裂负荷强度约为2160 N，阔筋膜较弱达不到此条件而不予采用；其余材料的强度达到此负荷，均可采用。髌腱具有强度大、重建后两端均为骨一骨接触而容易融合的优点，被广泛采用，但也应注意术后膝前疼痛、髌骨骨折、髌韧带撕裂等并发症。Christen B．等[7]曾报道6例术中并发髌骨纵向骨折。胭绳肌腱(合并在一起的半腱肌和股薄肌腱)，具有良好的强度，但重建后两端均为软组织一骨接触，没有韧带本身附带着的骨结构，因而愈合时间较长。股四头肌肌腱生物力学强度好，移植后不会造成供区疼痛[8]，但会引起供区的原有肌力下降，目前较少采用，常作为一种补救措施[9]。

参考文献

[1] Huston LJ，Greenfield ML,Wojtys EM．Anterior cruciate ligament injuries in the female athlete．Potential risk factors[J]．ClinOrthop Relat Res，2000，372(98)：50--63．

[2]Parker AW，Drez D Jr，Cooper JL．Am J Sports Med，1994，22(1)：44―47．

[3]Kyung HS。Kim SY，Oh CW，et a1．Tendon-to―bone tunnel healing in a rabbit model：the effect of periosteum augmentation at the tendon-to-bone interface．Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc．2003；1 1(1)：9-15．

[4]Murray MM．Current status and potential of primary ACL repair．Clin Sports Med．2009；28(1)：51-61．

[5] Neuman P'Kostogianr¨s I/Frid6n T eaI．PatellofemoraIosteoarthritis 1 5 years after anterior cruciate ligament injury aprospective cohort study．．Osteoarthritis Cartilage．2008。Sep.

[6]Lipscomb AB，Anderson AF．Tears of the anterior cruciate ligament in adolescents．J Bone Joint Surg Am，1986，68(1)：19―28．

[7]Christen B ,jakob R P.Fractures associated with patellarligament grafts in cruciate ligament surgery[J].J Bone Joint Surg Br ,1992,74(4);617-619.

[8]Staubli H U,Schatzmann L,Brunner P,et al.Mechanical tensile properties of the quadriceps tendon and patellar ligament in young adults[J].Sports Med,1999,27(1);27-34.

[9]Chen C H,Chen W J,Shih C H Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with quadriceps tendon-patellar bone allograft[J].Arch Orthop Trauma Surg,1999,119(1/2):86-88.