破伤风皮试结果假阳性原因分析及预防对策

作者单位：511400 广东省中医院急症中心

通讯作者：顾鹏鹏

【摘要】 破伤风皮试假阳性率近年来有升高趋势，对应用破伤风抗毒素预防破伤风的发生产生了十分不利的影响，本研究从患者、医护、药物等方面对破伤风抗毒素皮试出现假阳性的原因进行分析，进而提出相应的预防对策。

【关键词】 破伤风皮试； 假阳性； 原因分析； 预防对策

破伤风抗毒素（TAT） 是一种免疫马血清，是用破伤风类毒素多次给马注射，待其产生大量抗毒素后，分离血清，再浓缩纯化而成，具有抗原性。TAT是人体的异种蛋白，注射后易引起过敏反应，故注射前须做过敏试验，以确定个体对该药物的反应，预防过敏反应及休克的发生。在临床工作中，笔者发现TAT皮试假阳性率有增加的趋势，这就使相当一部分人失去了一次性注射TAT的机会，从而选择脱敏或破伤风免疫球蛋白注射，造成患者生理上、经济上的双重损害。本研究对破伤风抗毒素皮试假阳性原因做了一定探讨，并提出相应的预防护理措施，以求保证患者用药安全，减少患者痛苦和经济损失。

1 破伤风皮试结果判断标准

教科书规定，破伤风抗毒素阴性:局部无红肿，无异常全身反应。阳性:皮丘红肿，硬结直径大于1.5 cm，或红晕直径超过4 cm，有时出现伪足或有痒感，全身过敏性反应表现与青霉素过敏反应相类似【sup】［1］【/sup】。该判断标准阳性率高，文献［2］报道为76.1%～99.0%，其中假阳性率为61.7%～75.8%。如此高的假阳性率大大降低了破伤风抗毒素在预防破伤风中的使用范围，也使很多患者失去恰当的用药时机而产生不良后果，因此有必要对其假阳性高的原因作适当的探讨【sup】［3～5］【/sup】。

2 皮试结果假阳性的原因分析

2.1 患者因素

2.1.1 精神心理因素 由于外伤、疼痛、活动受限，以及对以后的生活、工作的担心等因素，使一部分患者在做TAT皮试前存在抑郁、恐惧心理，观察皮试反应结果为阴性，但自觉症状表述不清或诉说心里难受，造成试验结果的假阳性。

2.1.2 饮酒 对未饮酒的患者来说，对抗TAT抗原的抗体只有TAT皮试引起的抗体，而饮酒的患者体内的乙醇在一定的时间内可使患者的内环境发生暂时的变化：大量的儿茶酚胺上升，钙离子进入细胞内，血浆中的钙离子急剧下降，造成血钙浓度降低。钙是机体的必需元素，饮酒引起细胞内钙离子浓度异常增加【sup】［6］【/sup】，使体内产生多种抗体来平衡，而这多种抗体中有可能是和TAT抗原对抗的抗体，因此增加了TAT皮试过敏反应的几率。冯莉【sup】［7］【/sup】报道，饮酒后1、3、5 h内TAT皮试阳性率分别为98.5%、75.3%、33.3%。

2.1.3 年龄 儿童皮肤娇嫩，轻微刺激会引起皮肤发红。特别是衣袖较紧的小孩，皮丘处易受摩擦使皮丘和周围红晕扩大而造成假阳性反应。

2.1.4 皮试处的抓挠 有部分患者特别是儿童，做完皮试后用另一只手抓挠皮试处，使皮丘和周围红晕扩大而造成假阳性反应。

2.2 医护因素

2.2.1 惯性思维 青霉素的主要不良反应是过敏性休克，如果抢救不及时会危及生命，所以对青霉素皮试液的配制及皮试结果的判断会特别强调。临床医护人员常会对其他皮试的阳性判断结果与青霉素皮试的结果比较记忆，这样对TAT皮试结果的判断形成一种思维定式：TAT和青霉素皮试阳性判断结果相同，这种判断标准也增加了假阳性的比例。

2.2.2 技术不熟练 操作者因技术原因，注射的部位过高或过深，注射时进针方法不妥，如皮内注射时进针方向倾斜度不够，而与前臂横纹肌垂直，使皮肤产生机械性损伤，加上药液逆流阻力大，易产生撕裂样疼痛，局部疼痛会被认为是阳性反应。这就是因操作不当增加了对局部皮肤的刺激而造成TAT皮试假阳性【sup】［8］【/sup】。

2.2.3 皮试液浓度过高 临床上配制TAT皮试液时常使用的注射器是1 ml一次性无菌塑料注射器，注射器死腔可使皮试液浓度增高。注射器死腔包括3部分，内部空间、与针栓之间空间及针梗空间。因此在配制皮试液时，药剂的稀释剂剂量不足，造成TAT皮试液浓度过高，使TAT皮试假阳性率升高。另外，在用注射器吸取一定量的破伤风抗毒素后，再吸取稀释液时由于注射器的吸力，稀释液进入注射器中会有一定的冲力，该冲力对管内的破伤风抗毒素起了强烈搅拌作用，但也会产生大量泡沫，泡沫占据了稀释液的空间，使吸入的稀释剂剂量减少，从而使皮试剂的浓度升高，影响皮试结果【sup】［9］【/sup】，造成假阳性。

2.2.4 注射针头及注射量的影响 注射针头过粗，注射量过大，可使皮丘增大，周围红晕扩大，有时可出现伪足，造成假阳性结果。

2.2.5 皮试时间 皮试判断时间过早、过晚都会影响判断结果。

2.2.6 局部皮肤消毒剂 用酒精对局部皮肤消毒后应待酒精挥发干后再做皮试，防止酒精沿穿刺针进入皮内，刺激局部皮肤，产生类似阳性的症状；儿童皮肤稚嫩，酒精对局部皮肤有一定的刺激性，导致皮试处红晕扩大。

2.3 药物因素

2.3.1 皮试液的配制时间 TAT是生物制剂，一般保存于2 ℃的恒温冰箱中，皮试液的低温度也可刺激局部使皮丘周围红晕扩大。

2.3.2 药物质量 TAT系由破伤风类毒素免疫马所得的血浆，经胃酶消化后纯化制成的液体抗毒素球蛋白制剂。有效期一般为3年，运输和保存都必须2 ℃～8 ℃避光干燥处。如果药物含杂质或过期，或放置在常温下时间过久，均可导致与机体本身无关的过敏反应。

2.3.3 皮试液配制时稀释液选择不当 临床上有些医院仍采用注射用水配制各种皮试液，由于注射用水为低渗液，皮下注射后可引起皮下组织细胞膨胀，引起局部疼痛，而造成假阳性。王玉芝等【sup】［10］【/sup】发现用 0.9%氯化钠注射液做溶酶，皮试液的假阳性率比注射用水低62.6%。

3 预防对策

3.1 患者准备 皮试前耐心细致地做好患者的安慰和解释工作，使患者明白TAT注射的重要性，帮助其克服抑郁恐惧心理，同时尽量不要空腹时间太长，以免因低血糖和神经性紧张引起不适而造成假阳性。若为患儿，应向家长做好解释工作，然后将作皮试的一侧（一般取患者左侧） 衣袖挽起，做皮试后由家长相对固定患肢20 min。另一只手可给予玩具把玩，分散其注意力。对饮酒后需注射 TAT的患者最好在受伤后的24 h内，距饮酒时间越长越好，这样可减少因酒精作用引起TAT皮试假阳性的几率【sup】［11］【/sup】。

3.2 严格制剂质量检查 TAT制剂应在2 ℃～8 ℃避光保存，温度过高或过低都会影响药效。注射前需仔细查看，发现制剂混浊、沉淀、异物或安瓿有裂纹、标签不清、过期者均不可使用。

3.3 准确配制皮试液 TAT标准剂量为每毫升含破伤风抗毒素1500单位，TAT皮试液浓度是标准制剂的十分之一【sup】［12］【/sup】。由于各厂家生产的破伤风抗毒素针剂多不足1 ml，因此在配制TAT皮试液时，应先将每支制剂加适量生理盐水稀释到1 ml，然后再用1 ml注射器抽取药液0.1 ml再加生理盐水至1 ml即可。注意针头不宜太大，一般用4号或5号针头，抽吸要准确。皮试液应现配现用，以免过高过低的室温影响皮试液质量，增加TAT假阳性反应【sup】［13］【/sup】。

3.4 选择正确的溶媒和消毒剂 应选用生理盐水作为配制TAT皮试液的溶媒。避免非等渗液引起的组织细胞水肿，增高假阳性率的发生。儿童选用刺激性较小的消毒剂，减少对皮肤的刺激。成人等酒精挥发后再做皮试。碘剂因有颜色，不宜作为皮试的消毒剂。

3.5 操作者应增强责任心 严格操作规程，选择恰当的注射部位和掌握正确的注射方法：应在前臂腕横纹上三横指正中处（此处尺、桡神经皮支末梢分布最少，皮肤感觉不敏感），与腕横纹平行进针，针尖顺皮纹而进（机械性损伤小，无断裂现象，且药物顺流阻力小，可起到88%的无痛或微痛的效果，有效防止假阳性的发生）。观察结果时掌握准确的时间，许颖等【sup】［14］【/sup】建议采用“延时观察法”，观察时间可由20 min改为30 min，以减少假阳性的发生。秦振书等【sup】［15］【/sup】采用延时观察法发现皮试后30 min有些患者出现了过敏性休克；因此选用30 min作为观察时间，既利于排除假阳性患者，又能在出现过敏反应时进行及时处理，从而降低过敏反应的危险程度，是比较合理的临床观察TAT皮试的时间。

4 结论

破伤风皮试在临床运用较广泛。由于多因素作用，使TAT常常出现假阳性判断，增加了患者的经济负担，甚至给患者留下安全隐患。在临床实践中采取积极有效的护理对策，可减少假阳性的出现。增加患者用药的机会,减轻患者的痛苦，同时减轻护士的工作量，提高工作效率，降低注射成本，减少污染机会。使 TAT的利用价值得到充分发挥，同时也为患者的生命安全增加一道屏障。

参 考 文 献

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（收稿日期：2011-04-18）