80例妊娠期亚临床甲减临床治疗观察

摘要：目的观察应用左甲状腺素钠片（L-T4，优甲乐）治疗妊娠期亚临床甲减患者的药物剂量调整及妊娠结局，从而合理的指导临床治疗。方法收集80例妊娠期亚临床甲减且甲状腺过氧化物酶抗体阳性患者作为治疗组，给予L-T4治疗，观察孕早中晚期L-T4的使用剂量及随孕周剂量的调整；并随机选取同期产检的正常孕妇100例作为对照组，随访观察两组妊娠结局有无差异。结果治疗组使用推荐剂量的L-T4初治达标率大于95 %；随妊娠进展约11.25%患者需增加药物剂量；治疗组与对照组妊娠结局比较无显著性差异。结论妊娠期亚临床甲减患者早期使用推荐剂量的L-T4治疗达标率高且剂量合适，定期监测甲状腺功能的变化及时调整剂量非常必要；治疗后亚临床甲减患者的妊娠结局与正常无显著差异。

关键词：亚临床甲减；妊娠；左甲状腺素; 妊娠结局

妊娠期亚临床甲减（SCH）是指孕妇血清促甲状腺激素（TSH）水平高于妊娠期特异参考值上限，而游离甲状腺激素（FT4）在妊娠特异的参考值内。妊娠期SCH可能导致早期自发流产、早产、胎盘早剥、贫血及糖代谢异常、妊娠高血压综合症的发生率增加，并且有可能导致子代的智力减退等妊娠不良结局[1,2]。近年的调查发现妊娠妇女中约有2%～5%存在亚临床甲减，成为妊娠期的常见病[3]。我国的2012妊娠合并甲状腺疾病诊治指南推荐对于妊娠期SCH者，尤其是甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性者给予左甲状腺素（L-T4）治疗，并且给出了相应的推荐剂量[4]。本研究观察妊娠期SCH且TPOAb(+)患者给予L-T4替代治疗的剂量及随妊娠进展的剂量变化，以及治疗后妊娠结局是否能够获益。

1资料与方法

1.1一般资料选择自2012年4月~12月在我院妇产科门诊进行常规检查的孕妇，于孕6~12w行常规甲状腺功能筛查，TSH在2.5～10mmol/L而FT4正常者诊断为妊娠期SCH，选择TPOAb(+)患者80例作为治疗组，同时随机选取甲状腺功能筛查正常的孕妇为对照组。所有病例既往均无甲状腺疾病、糖尿病及其他自身免疫性疾病，同时排除双胎妊娠。

1.2方法治疗组均按照指南给予推荐剂量的L-T4治疗，每4w检测甲状腺功能调整L-T4剂量，使得TSH尽快达到目标值TSH0.1~2.5mmol/L(孕12w)。所有研究对象清晨空腹采静脉血4ml，甲状腺功能检测及TPOAb检测均使用罗氏全自动电化学发光免疫分析仪及相应试剂检测。

1.3不良妊娠结局定义参照人民卫生出版社《妇产科学》（第7版）中的相关标准诊断。

1.4统计学分析所有数据录入Excel数据库，采用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料用x±s表示，计数资料用两独立样本非参数检验，P

2结果

2.1基本情况比较治疗组80例，平均年龄(30.25±4.52)岁，对照组100例，平均年龄(29.36±3.75)岁，两两比较差异均无统计学意义。

2.2 SCH患者初始治疗达标情况SCH患者80例，依据TSH值分为两层，按照推荐剂量给予治疗，总达标率为96.25%，未达标的3例TSH值均>4.5 mIU/l且TPOAb值>100IU/ml，见表1。

2.3 SCH患者随孕周进展剂量调整按孕周将妊娠分为三期，如表2，随妊娠进展L-T4的剂量有所增加，T1期初始剂量下有3例未达标予增加25ug/d后达标，T2期有3例增加，T3期有5例增加，共有11例患者在妊娠期有剂量调整，占11.25%，其中有2例在孕期有2次调整，见表2。

2.4妊娠结局观察应用频数表资料的两独立样本非参数检验方法比较SCH患者治疗后与对照组妊娠结局发现，治疗组的早产可能性相对较高，但无显著性差异（P=0.057），其他如妊高症、妊娠期糖尿病等不良结局均无显著差异，见表3。

3讨论

研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，包括孕早期流产、早产、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压综合症、胎盘早剥、贫血的风险增加，并且对胎儿神经智力发育也可能有不良影响[5]。妊娠期亚临床甲减、低甲状腺素血症、及单纯甲状腺自身抗体阳性均可能增加妊娠不良结局。依据美国甲状腺学会（ATA）在2011年颁布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南》及我国的大量相关研究资料，制订的我国2012妊娠合并甲状腺疾病诊治指南，该指南推荐对于TPOAb阳性的亚临床甲状腺功能减退患者给予L-T4治疗，并给出了推荐剂量；而对于TPOAb阴性者因无足够证据，不反对亦不推荐给予治疗[4]。

Abalorich M等[6]予甲减和亚甲减孕妇按照体重计算L-T4剂量，发现甲减者和亚临床甲减者的达标有效剂量分别为2.33, 1.2( TSH

高红等对TPOAb性质不明的妊娠SCH患者给予L-T4治疗，观察到未治疗组的不良妊娠结局较治疗组和正常对照组明显增加，而给予治疗组的妊娠结局得到改善，提示SCH使得妊娠不良结局增加，早期给予L-T4治疗可使妊娠结局得到不同程度的改善[7]。而于晓会等[8]对妊娠SCH且不愿意接受治疗的孕妇进行跟踪随访，发现约1/3的患者甲功可恢复正常，2/3的患者在孕期监测中至少有一次不能达标，并且妊娠结局和新生儿指标与对照组比较均无显著性差异。在本研究中对TPOAb(+)患者给予L-T4治疗后观察发现最终的妊娠结局与正常对照无显著差异，由于本研究未设立SCH未治疗组，且样本量较小，故不能枉然判断妊娠结局无差异是否为治疗后效应。对于L-T4治疗效果，目前尚无一项大型的RCT试验可以证实SCH患者给予L-T4治疗后可以获益的报道，还有待大规模有意义的临床试验证实。

总之，本研究可看出妊娠期亚临床甲减患者早期使用推荐剂量的L-T4治疗达标率高，固定剂量的L-T4治疗较方便合适，定期监测甲状腺功能的变化及时调整剂量非常必要；治疗后的妊娠合并亚临床甲减患者的妊娠结局与正常无显著差异。

参考文献:

[1] Emmy B, Rosa V, Jolande AL, et al. Significance of subclinical thyroid dysfunction and thyroid antoimmunity before conception and in early pregnancy: a systematic review[J].Human reprodection Update,2011,17(5):605-619.

[2]朱冰,郑桂英,张孟丽,等.妊娠期母体亚临床甲状腺功能减退对妊娠结局及胎儿的影响[J].中国妇幼保健. 2012,27(3):4308-4310.

[3] Andrade Lj, Cruz T, Daltro L, et al. Detection of subclinical hypothyroidism in pregnanct women with different gestational ages[J].Ara Bras Endocrinol Metabol,2005,49:923-929.

[4]中华医学会内分泌学分会.中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,2012,28(5)354-374.

[5]Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med,1999,341:549-555

[6]Abalorich M, Vazquez A, Alcaraz G, et al. Adequate levothyroxine doses for the treatment of hypothyroidism newly discovered during pregnancy[J].Thyroid. 2013, 23(11):1479-83

[7]高红,佟彤,赵永鲜.左旋甲状腺素对亚临床甲状腺功能减退症妊娠的影响[J].临床药物治疗杂志,2012,10(6):16-19.

[8]于晓会,范晨玲,腾卫平,等.妊娠亚临床甲状腺功能减退症妇女甲状腺功能变化的随访研究[J].中国现代医学杂志，2013,23(1)61-65.