267例老年耳鼻咽喉患者合并基础疾病在围手术期治疗的临床分析

【摘要】 目的 探讨老年耳鼻咽喉患者围手术期综合因素的影响和治疗的临床意义。方法 回顾分析术前合并高血压者102例、糖尿病者42例、冠心病者38例、严重心率失常者18例、严重肺功能不全者8例老年手术患者的病历资料。 结果 对267例老年患者进行术前评估,给予预防性内科治疗后,顺利地进行了手术治疗,无一例出现严重并发症。结论 对老年患者做好术前评估和干预,并进行预防治疗,对提高围手术期安全和手术成功率具有重要的临床意义。

【关键词】耳鼻喉 ;老年患者 ;围手术期治疗

The clinical analysis of the treatment in perioperative period of 267old patients who suffer basic diseases and E.N.T diseases

HUANG Hong-ying.ent of people’s hospital in rongxian zigong,Zigong 643100,China

【Abstract】 Objective Discuss the infection of the composite factor inperioperative period and the clinical significance.Methods Analyze 102paitents with hypertensionbefore the surgery, 42 with diabetes,38with coronary heart disease, 18 with severe arrhythmia ,8 with severepulmonary insufficiency.Results with Preoperative Assessment of 267old patients, and do some Prophylactic medical treatment ,they allsuccessfully to have an operation, without one have severecomplication.Conclusion Preoperative Assessment and interventionof old patients, and do prophylactic treatment, which is muchimportant for improving safety in perioperative period and the successrate of the surgery。

【Key words】 E.N.T;Old patients;CABG

作者单位:643100 自贡市荣县人民医院五官科

我国老年患者比例在逐年升高,由于老年人心理、生理、病理特点,手术风险更大,耳鼻喉科手术大多是在孔小洞深的呼吸腔道里进行,因而面临着更大的挑战。围手术期是以手术为中心的治疗过程,因此注重围手术期治疗,是保证医疗安全的重要前提之一。围手术期的处理,就是将术前、术中及术后的治疗有机融合起来,为患者手术做好术前准备和促进术后康复。围手术期应从患者决定要手术治疗开始,术前做好充分的准备,使患者具有充分的思想准备和良好的机体条件,术后采取综合治疗措施,防止可能发生的并发症,尽快恢复生理功能,早日康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科从2004年初至2008年底共收治鼻、咽喉及食道老年患者267例,其中男158例,女109例;年龄60~93岁,平均67岁。疾病主要有:慢性鼻窦炎鼻息肉138例,鼻中隔偏曲和鼻出血78例,食道异物32例,颈部包块(良性)18例,喉癌1例。合并疾病情况:术前合并高血压者102例、糖尿病者42例、冠心病者38例、严重心率失常者18例、严重肺功能不全者8例。无合并其他疾病者61例,合并两种以上疾病者39例。

1.2 病例术前评估及干预 详细询问病史及全面查体,并做相关辅助检查。与患者交谈,向其解释手术的必要性、可行性和风险性,但有一点要注意,术前谈话一定要讲究方式和语言语气,特别是低年资医生,不能讲得太重,否则患者不信任你就走了。慢性鼻窦炎鼻息肉138例,鼻中隔偏曲和鼻出血78例患者在术前一周戒除烟酒,行鼻窦内窥镜开放者术前一周嘱其行腹式呼吸锻炼;颈部包块(良性)18例进行颈部包块摘除术者,嘱其术前一天垫肩训练;合并疾病者请相关科室会诊治疗后再手术;术前合并高血压者102例患者,术前合理应用降压药,使血压维持在140/90 mm Hg左右,并适当加用镇静剂;合并糖尿病者42例,术前仔细观察血糖情况,合理应用降糖药使血糖维持在8 mmol/L以下,对术前禁食的患者需输注葡萄糖加胰岛素维持血糖浓度在轻度升高状态(5.6~11.2 mmol/L)为宜;对术后需禁食的患者,按葡萄糖3~4 g比胰岛素1u的比例给药,并每日监测血糖指标,并加强抗感染;合并冠心病者38例患者,围手术期密切观察的是急性左心衰,这种情况可以因为手术刺激而诱发,因此本组老年冠心病患者的手术决策十分慎重。本组34例必需手术时,术前请心内科会诊,改善心功能后,并做好抢救措施,术中由心内科医生密切观察心脏各项指标,术中术后若发生心绞痛,应立即由心内科医生处理。对严重心率失常,阵发性室行心动过速者,一般不宜手术。临床上经常遇到的是心房纤颤,由于患者的要求,可以考虑手术,但术前要请心内科医生会诊并在术中监护,指导心率的控制和心脏意外的抢救,同时术者的动作要轻、快、准、细;严重肺功能不全者8例,术前一周戒烟并锻炼腹式呼吸,控制肺部感染,为手术创造条件。术中应注意吸痰,并注意血氧饱和度,手术结束后,填塞鼻腔不能过紧,最好是在预制鼻腔通气管后再填塞,术后适当提前抽取纱条。

1.3 手术 本文病例在局麻或全麻下进行手术,其中局麻147例。全麻103例,高血压者局麻58例,全麻39例,局麻者使用心电监护,尽量减少盐酸肾上腺素的使用量,一旦血压高于160/90 mm Hg,则给予安慰并舌下含化心痛定10 mg,全麻者一旦血压高于160/90 mm Hg,则适当加深麻醉,若仍不能控制血压再静脉点滴安南舒维持,本组病例中无一例出现高血压危象。

1.4 术后处理 除继续应用术前药外,237例应用抗生素,尤其是糖尿病患者,以防切口感染,并加强监测和护理。

2 结果

术前综合评估:因全身因素而禁忌手术的患者有17例,包括严重高血压者5例,严重房室传导者2例,冠心病4例,活动性肝炎2例,严重肺功能不全者1例。手术者术前经内科会诊,高血压者口服尼莫地平20 mg,3次/d,巯甲丙脯酸12、5 mg,3次/d, 并每日测血压3次;糖尿病患者嘱其糖尿病饮食,口服二甲双胍或优降糖,在内科医生术中监测下手术的患者182例主要是监测血压,心率,血氧饱和度。均未发生高血压危象,心率失常,脑血管意外及呼吸功能障碍等严重并发症。

3 讨论

老年患者随着年龄的增加,血液淤滞、血液粘度增加,血管弹性和脆性减弱,以及心肺脑等脏器功能的下降,加上手术创伤、疼痛以及麻醉后平滑肌松弛等因素,老年患者手术更容易发生围手术期并发症,尤其在外科发生肺栓塞多有报道,本组病例还没有发生严重并发症,可能与我们一旦有较重合并疾病者均未手术有关。

以上几种情况,要安全度过危险期,关键是要有正确的诊断,病情程度的判断与控制,严格掌握手术指征。术前应常规进行血液生化、心电图或超声心动图以及胸片等检查,若有异常,就请内科会诊治疗并监测,无异常后再手术。术中采取有效的麻醉(最好用全麻),严密监护,抢救措施的充分准备与手术技术的稳、准、轻、快也很重要。术后应严密观察病情变化,加强护理,以及对患者术前的宣传,都十分重要。

参 考 文 献

[1] 史剑波,侯伟坚,等.经鼻内窥镜额窦脑脊液鼻漏修补术初探.中华耳鼻喉头颈外科杂志,2007,42:830-833.

[2] 张念凯,黄沂传,等.老年耳鼻咽喉疾病患者手术前后的综合处理. 中华耳鼻喉头颈外科杂志,2008,vol.43,No.6.

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