质子泵抑制剂使用50例合理性点评

摘要目的：调查住院医嘱中质子泵抑制剂的使用合理性。方法：抽查2010年11月普外科、泌尿外科、消化内科、心内科和心外科中使用质子泵抑制剂的病历50份，根据文献资料对该类药物的适应证、用法用量、药物相互作用和不良反应等进行分析、讨论。结果：50份病历中使用不合理的2份，不完全合理的15份，完全合理的33份。结论：质子泵抑制剂在我院的临床应用相对规范。但为节约医疗成本和进一步提高合理用药水准，临床选用时仍需慎重，全面考虑药物的适应证、禁忌证、用法用量和药物相互作用等多方面因素。

关键词质子泵抑制剂 处方点评 合理用药 回顾性调查

中图分类号：R975.6; R969.3 文献标识码：C 文章编号：1006-1533(2011)09-0425-03

Retrospective comments on 50 prescriptions of proton pump inhibitors for inpatient

Pan Wen，Ye Xiao-fen，Lu Qian-zhou

（Department of Pharmacy，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai，200032）

AbstractObjective: To investigate the rationality of the use of proton pump inhibitors (PPI) for inpatient. Methods: Choose randomly 50 medical records of inpatients used PPI from general surgical unit，urological unit，gastroenterological unit，cardiac unit and cardiac surgical unit and analyze their rationality by considering indications，dosage and administration，adverse reactions and drug interactions with the help of academic literature. Result: There are 2 inappropriate cases，33 completely rational cases and 15 incompletely rational cases. Conclusion: PPI are used widely and safely in our hospital. In order to reduce the public health budget and improve the level of rational drug use further，it is necessary to balance carefully multiple factors including indications，adverse reactions，drug interactions and so on for choosing the most rational drug treatment.

Key Wordsproton pump inhibitors；rational drug use；comments on prescription for inpatient；retrospective research of prescriptions

质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）是胃酸分泌的高特异性抑制剂，通过与K+-H+-ATP酶不可逆地结合而作用于胃酸分泌循环的终末阶段，几乎可以完全抑制基础胃酸和刺激后的胃酸分泌。PPI疗效好、安全性高，临床使用非常广泛，几乎遍及各个病区。国外有文献报道称此类药物的使用逐年递增，但有相当一部分使用不合理，加重了国家医疗费用负担[1]。笔者对我院使用PPI较多病区的50份用过PPI病历进行分析、点评，以期能够针对性地提高此类药物的合理用药水准。

1资料来源

调查的病例均为我院2010年11月使用PPI较多病区的住院患者，共抽查了50份使用PPI的病历（表1）。

根据文献资料，对我院使用PPI的用法用量、适应证、药物相互作用和不良反应等进行分析。

2结果与分析

2.1用法用量

静脉用PPI一般为粉针剂，需溶于100 mL的0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液后静脉滴注使用，但也有使用专用溶媒溶解后静脉推注的（如奥克、洛赛克）以及既可静脉滴注、又可加入5或10 mL 0.9%氯化钠注射液后静脉推注的（如潘妥洛克、耐信），根据临床需要1 d使用1～2次。病历中发现两组输液：泮托拉唑40 mg＋葡萄糖氯化钠注射液500 mL＋氯化钾1.5 g及埃索美拉唑40 mg＋5%葡萄糖注射液250 mL＋氯化钾0.75 g。虽然氯化钾与PPI没有配伍禁忌，但考虑到奥美拉唑等药物在酸性环境中不稳定[2]，而5%葡萄糖溶液的pH为3.2～5.5，且溶液在长时间滴注时易变色，故推荐PPI单用100 mL的0.9%氯化钠注射液溶解后滴注，随后再滴注氯化钾。

口服PPI应根据药品说明书及美国的临床用药剂量标准[3]使用（表2）。抽查的住院医嘱基本符合上述要求，用药合理。

2.2适应证

我院是三级甲等医院，因单纯消化道溃疡或胃食管反流病收治的患者较少，大多数患者入院接受的是介入或外科手术，故PPI主要用于药物(包括阿司匹林等非甾体抗炎药)相关溃疡的防治及术后并发症的预防（包括应激性溃疡）等。

2.2.1药物相关溃疡防治

阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗广泛应用于急性冠状动脉综合征或经皮冠状动脉介入治疗术后患者以降低死亡率和支架相关血栓形成，但两药联用会增加上消化道出血风险，故相当数量的患者需同时服用PPI[4]。心脏内、外科抽查的病历中使用口服PPI（12例）的原因皆为此适应证。表2指出，美国只批准了兰索拉唑防治非甾体抗炎药相关溃疡。然而荟萃分析已有结论： 在不停用非甾体抗炎药的情况下，各种PPI都能有效预防已经发生的非甾体抗炎药相关溃疡的复发，且疗效可靠、耐受性好[5]。在抽查的病历中，10例使用口服奥美拉唑20 mg、qd或bid，2例使用口服泮托拉唑40 mg、qd，用药皆合理。

2.2.2应激性溃疡预防

在抽查的50份使用PPI的病历中有16份用于非消化道手术后患者，目的是预防应激性溃疡。根据美国保健系统药师协会出版的指南[6]，具有以下一项高危因素的患者应采取预防措施：1）呼吸衰竭（机械通气超过48 h）；2）凝血机制障碍；3）烧伤面积＞35％；4）器官移植或部分肝切除术；5）多发伤；6）肾功能不全或肝功能衰竭；7）脊髓损伤。对具有以下两项以上危险因素的患者也应采取预防措施：败血症；监护室住院时间＞1周；潜血持续天数≥6 d；应用大剂量皮质激素（剂量相当于250 mg/d以上氢化可的松）。16例患者中除1例使用呼吸机、另1例服用泼尼松外，其余都没有以上高危因素。就是服用泼尼松者，用量也仅为25 mg/d，相当于100 mg/d氢化可的松，未达指南中的预防指标。因此，抽查病历中非消化道手术后患者较多地使用PPI值得商榷。

2.2.3其它

抽查病历中仅有的2例肝脓肿患者都使用了奥美拉唑，剂量分别为口服40 mg、qd和静脉滴注40 mg、qd。对肝脓肿患者的治疗主要以抗感染为主，且患者凝血功能正常、没有消化道出血危险，故使用PPI并不适宜。

2.3药物相互作用

PPI会使胃内酸度下降，由此改变某些药物（如酮康唑和伊曲康唑）的吸收，但本次抽查病历中未发现这类合用情况。另外，所有PPI均可和细胞色素P450（CYP）酶结合，进而对药物的肝脏代谢产生潜在影响。

2.3.1地西泮、华法林和苯妥英

奥美拉唑与CYP酶、尤其是CYP 2C19有特殊的亲和力，会影响该酶对药物的代谢，延长地西泮、华法林、苯妥英等药物的清除而增加它们的血药浓度。华法林和苯妥英合用时应予监测，必要时减低剂量[3]。奥美拉唑的说明书中提到，持续使用苯妥英或华法林治疗患者同时使用每天1次奥美拉唑20 mg并不改变凝血时间。抽查病历中有5例和华法林合用，都做了国际标准化比值的监测，以尽量使其浓度保持在2～3，并且观察患者有无牙龈出血、皮肤瘀点、黑便等表现。另有1例口服艾司唑仑60 mg、qd和口服奥美拉唑20 mg、qd合用7 d，此时应观察患者有无步态不稳等不良反应表现，但病历中未见相关记录。

2.3.2氯吡格雷

近来许多研究发现，PPI合用氯吡格雷会增加患者心血管不良事件的风险。氯吡格雷为无活性的前药，须经CYP 2C19和CYP 3A4代谢才能转化为活性物质，故会与PPI竞争CYP，降低本身的疗效。对非高危患者以及高危患者，停用PPI期间可使用黏膜保护剂(如硫糖铝、替普瑞酮、铝碳酸镁、瑞巴派特)与H2受体拮抗剂[7]。也有研究建议选用泮托拉唑或埃索美拉唑，因为它们对CYP 2C19影响小[4]。12份病历中大多选用的是奥美拉唑，只有2份选择了泮托拉唑。

2.3.3地高辛

雷贝拉唑和兰索拉唑会轻微增加地高辛的血药浓度，合用时应给予监测[3]。抽查病历中使用地高辛者每日都监测心率，若心率低于60次/min，则停服1次并观察了患者有无恶心、呕吐症状。

2.3.4硫糖铝

抽查病历中有2份为硫糖铝和奥美拉唑合用。硫糖铝会影响PPI的吸收，故PPI应早于其至少30 min服用，但病历中对服药时间均无描述。

2.4不良反应

2.4.1短期使用

由于是回顾性调查，无法判断当时是否发生了不良反应。抽查病历中有3例螺内酯与奥美拉唑合用，且2例是男性。考虑到两药都有男子女性化的不良反应，且合用可能超过1个月，故应观察患者情况，必要时减量或停用PPI，以其它药物替代。

2.4.2长期使用

近来有研究讨论了PPI长期使用后的骨折、感染、维生素B12吸收减少和胃泌素瘤（卓-艾综合征）风险[8]。但抽查病历均不属长期用药，这些风险相对较小。

3结论

综合上述统计和分析，50份病历中PPI使用不合理的有2份、不完全合理的有15份、完全合理的有33份，完全合理率为66%。

PPI安全性高、疗效好，但考虑到与其它药物合用后可能出现一些潜在风险，而过度使用会使医疗资源浪费，故选用时仍需谨慎，并且在患者用药期间密切观察，以保证其疗效、减少不良反应的发生。

参考文献

[1] Ahrens D，Chenot J-F，Behrens G，et al. Appropriateness of treatment recommendations for PPI in hospital discharge letters ［J］．Eur J Clin Pharmacol，2010，66：1265-1271.

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[3] Koda-Kimble MA，Young LY，Kradjan WA，等著，王秀兰，焦月，张澍田，等译. 临床药物治疗学［M］．北京：人民卫生出版社，2007：第27章3-22.

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[6] American Society of Health-System Pharmacists. ASHP Therapeutic Guidelines on Stress U1cer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP Board of Directors on November 14，1998［J］．Am J Health Syst Pharm，1999，56(4)：347-379.

[7] 张勇，余长永，邹建军，等. 质子泵抑制剂对氯吡格雷作用机制及临床研究进展［J］．世界华人消化杂志，2010，18(1)：75-80.

[8] 王小蕾，王蔚虹. 长期服用质子泵抑制剂需要关注的临床问题［J］．临床药物治疗杂志，2009，7(4)：6-11.

（收稿日期：2011-04-22）